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第一篇：迎接三甲復(fù)審倡議書(shū)
全院廣大職工： **省“三甲”醫(yī)院復(fù)審迎評(píng)工作已經(jīng)進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)的攻堅(jiān)階段，這是我院發(fā)展過(guò)程中的重要?dú)v史機(jī)遇。它不僅關(guān)系著我院的聲譽(yù)和發(fā)展，也關(guān)系到我們每一位職工的切身利益，更是加快我院不斷提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)發(fā)展、內(nèi)涵發(fā)展、特色發(fā)展、創(chuàng)新發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的迫切要求。我院要確保以高分通過(guò)“三甲”復(fù)審，以?xún)?yōu)異的成績(jī)迎接明年的國(guó)家百家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)比。因此，全院職工應(yīng)該將此次“三甲”復(fù)審迎評(píng)工作作為頭等大事抓緊抓好，通過(guò)復(fù)審工作，以評(píng)促建，以評(píng)促改，加快提升醫(yī)院綜合管理水平，引領(lǐng)醫(yī)院進(jìn)入可持續(xù)發(fā)展良好態(tài)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院新的騰飛。在此，我們向全院廣大職工發(fā)出倡議：讓我們行動(dòng)起來(lái)，以每一個(gè)**醫(yī)院人的努力來(lái)完成這一光榮而艱巨的任務(wù)，立足本職崗位，為“三甲”復(fù)評(píng)迎評(píng)工作做出貢獻(xiàn)！過(guò)去的日子里，全院職工在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)和迎評(píng)辦的帶領(lǐng)下克服日常繁忙工作，加班加點(diǎn)，發(fā)揚(yáng)我院攻堅(jiān)克難、團(tuán)結(jié)協(xié)作、艱苦奮斗、奮發(fā)圖強(qiáng)的良好精神，以飽滿(mǎn)的主人翁精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認(rèn)真履行工作職責(zé)，做了大量準(zhǔn)備工作，按照“三甲”復(fù)審迎評(píng)工作的要求，將每一項(xiàng)工作落到實(shí)處，取得了一定的成績(jī)。雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越。“三甲”復(fù)審工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要經(jīng)歷循環(huán)反復(fù)的改進(jìn)過(guò)程。對(duì)照“三甲”醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，我們還有差距，還有許多細(xì)致、艱苦的工作要去完成，雖然時(shí)間緊任務(wù)重，但**醫(yī)院人從來(lái)沒(méi)有在困難面前低頭過(guò)，這個(gè)時(shí)候，我們?nèi)w職工就更加拿出我們百倍的信心和勇氣！黨的十八已經(jīng)勝利召開(kāi)，胡錦濤同志在報(bào)告中對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作做了重要闡述，讓我們以認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十八大精神活動(dòng)為載體，借助“三甲”復(fù)審的契機(jī)，積極行動(dòng)起來(lái)，增強(qiáng)責(zé)任感、使命感和緊迫感，開(kāi)拓進(jìn)取、攻堅(jiān)克難、明確定位、加強(qiáng)整合、優(yōu)化機(jī)制，加強(qiáng)凸顯綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和特色，以頑強(qiáng)的斗志和必勝的信心，積極投入到“三甲”復(fù)審工作中來(lái)，為“三甲”復(fù)審高分通過(guò)，爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)建設(shè)“國(guó)內(nèi)一流，國(guó)際知名高水平醫(yī)院，爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家綜合性醫(yī)療中心”的目標(biāo)邁進(jìn)，為建設(shè)醫(yī)療強(qiáng)省，發(fā)展**省的衛(wèi)生事業(yè)作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。功崇惟志，業(yè)廣惟勤。
第二篇：迎接省廳三甲復(fù)審工作匯報(bào)院長(zhǎng)匯報(bào)稿
以“三甲”復(fù)審為契機(jī) 全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力
-------XXX醫(yī)院迎接省廳三甲復(fù)審工作匯報(bào)
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家：大家好!首先，我代表XXX醫(yī)院對(duì)省廳三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審組的各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家來(lái)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)表示熱烈的歡迎，并對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家長(zhǎng)期以來(lái)給予我院的關(guān)心、支持與幫助表示衷心的感謝!撫順市中心醫(yī)始建于1969年，是撫順地區(qū)醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健為一體的全國(guó)首批三級(jí)甲等醫(yī)院。是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，大連醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院技術(shù)協(xié)作醫(yī)院、日本磐城總合共立病院友好醫(yī)院。是撫順市循環(huán)泌尿研究所、撫順市心臟病介入治療中心、撫順市臨床檢驗(yàn)中心、撫順市急救中心、撫順市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心、撫順市產(chǎn)前診斷中心、撫順市護(hù)理質(zhì)量控制中心。編制床位850張，設(shè)有臨床科室41個(gè)，6個(gè)醫(yī)技科室，年門(mén)診量43.3萬(wàn)余人次，出院3萬(wàn)人次。職工1269人，其中高級(jí)專(zhuān)家207人，碩士生108人，大連醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師8人。醫(yī)院呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、糖尿病科、消化內(nèi)科、微創(chuàng)外科、骨外科、口腔科為市臨床重點(diǎn)專(zhuān)長(zhǎng)科系。醫(yī)院始終秉承誠(chéng)信立院、人才興院、科技強(qiáng)院、民主理院、文化育院的辦院方略，恪守一切為了人民健康的服務(wù)宗旨，先后榮獲全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀、全國(guó)精神文明建設(shè)先進(jìn)單位、全國(guó)十佳百姓放心醫(yī)院、全國(guó)醫(yī)院文化建設(shè)先進(jìn)單位，遼寧省五一獎(jiǎng)狀、省誠(chéng)信單位、省文明單位標(biāo)兵、遼寧省平安醫(yī)院等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)百余項(xiàng)。我院自1995年及2006年被評(píng)為三甲醫(yī)院以來(lái)，在市委市政府領(lǐng)導(dǎo)與省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力，深化內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，各項(xiàng)工作均取得較好進(jìn)展。2012年開(kāi)始對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，全院上下為新一輪的三甲復(fù)審積極開(kāi)展一系列工作，現(xiàn)將情況向各位領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)家簡(jiǎn)要匯報(bào)。
一醫(yī)院圍繞“三甲”復(fù)審開(kāi)展的工作
1、建立三甲復(fù)審組織機(jī)構(gòu)
2011年12月隨著遼寧省衛(wèi)生廳正式啟動(dòng)全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我院同時(shí)啟動(dòng)三甲醫(yī)院復(fù)審迎評(píng)工作。我院三甲復(fù)評(píng)工作實(shí)行院長(zhǎng)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門(mén)及各臨床，醫(yī)技科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲復(fù)審辦公室，主管院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)三甲復(fù)評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)及指揮；三甲復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、運(yùn)作評(píng)審的各方面組織工作。并為此開(kāi)展了10個(gè)多月的自檢自查工作。根據(jù)衛(wèi)生廳《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》2011版要求，我們對(duì)照第一章至第六章共67 節(jié)342 條636 款標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整體的梳理，并注重對(duì)48 項(xiàng)“核心條款”進(jìn)行持續(xù)整改。組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》2011版的精神實(shí)質(zhì)、目的要求、結(jié)合工作實(shí)際、對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》各職能科室結(jié)合管理職能、逐條比對(duì)、找出差距、落實(shí)措施做好自身及管轄科室的復(fù)審；
2、醫(yī)院評(píng)審迎檢整體計(jì)劃實(shí)施：
（一）啟動(dòng)、動(dòng)員，全面部署、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)階段（1月-3月）
（二）各部門(mén)自查自評(píng)階段（4月-5月末）
（三）進(jìn)一步整改提高階段（6月1日-30日）
（四）督查促進(jìn)階段（7日1日-30日）
（五）查缺補(bǔ)漏階段、請(qǐng)市衛(wèi)生局預(yù)審改進(jìn)階段（2012年8月）
（六）全院追蹤檢查深入自查階段（2012年9-10月）
（七）整體準(zhǔn)備及現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段（2012年10月--今）
二、取得成效及存在問(wèn)題：
（一）以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，強(qiáng)化院科兩級(jí)管理，提高管理水平。
通過(guò)全院學(xué)習(xí)衛(wèi)生部2011版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合衛(wèi)生部啟動(dòng)的“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”醫(yī)院管理年及2012醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行等活動(dòng)，醫(yī)院決定以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，本著以患者為中心的宏觀管理理念，深入提高醫(yī)院綜合管理水平。把主要精力投入醫(yī)院管理，注重加強(qiáng)自身管理知識(shí)學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新時(shí)期對(duì)醫(yī)院管理的多元化要求。
在自學(xué)的同時(shí)組織不同層次的管理人員赴省內(nèi)外參加有關(guān)管理知識(shí)學(xué)習(xí)或短期培訓(xùn)，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫(yī)院管理水平；同時(shí)，客觀分析、審視日常工作及圍繞三甲復(fù)審工作中存在的不足和問(wèn)題，把握關(guān)鍵點(diǎn)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，解決發(fā)展中的不和諧問(wèn)題，使醫(yī)院走上可持續(xù)發(fā)展之路。通過(guò)三甲復(fù)審自查階段工作的推動(dòng)下，醫(yī)院技術(shù)層次、整體實(shí)力和服務(wù)水平得到明顯提高?；谛滦同F(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)理念，以缺陷管理作為切入點(diǎn)，堅(jiān)持不懈的實(shí)施醫(yī)院缺陷管理制度并形成高效、全局性調(diào)整的缺陷處理機(jī)制。對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估分析總結(jié)，挖掘其深層次在管理制度、流程和執(zhí)行中的根本原因，進(jìn)而提出改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的措施，運(yùn)行 ？？周收到有效信息？？條，其中包括服務(wù)質(zhì)量信息？？條，服務(wù)態(tài)度？？條，價(jià)格投訴？？條，其他條。醫(yī)院把迎三甲檢查和醫(yī)院缺陷管理檢查相結(jié)合，對(duì)全院各科室活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，及時(shí)總結(jié)上報(bào)工作中存在的問(wèn)題和不足，真正體現(xiàn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中ＰＤＣＡ核心理念。為使三甲復(fù)審工作扎實(shí)、穩(wěn)步地向前推進(jìn)，我院強(qiáng)化院科兩級(jí)管理，充分激發(fā)職能部門(mén)、科主任的積極性和創(chuàng)造性。醫(yī)院與科主任簽訂目標(biāo)管理責(zé)任狀，明確科主任在醫(yī)療、教學(xué)、科研中的責(zé)任和義務(wù)，同時(shí)，制定了具體的考核細(xì)則。各職能科室按照考核條例，堅(jiān)持年對(duì)科主任目標(biāo)完成情況進(jìn)行考核、匯總和通報(bào)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，在全院上下形成了“堅(jiān)持以人為本、以病人為中心，走以?xún)?nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路”的良性態(tài)勢(shì)，醫(yī)院各項(xiàng)工作步入規(guī)范化、科學(xué)化的軌道。
（二）、以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，全面推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療安全管理得到進(jìn)一步增強(qiáng)。
我院認(rèn)真對(duì)照“三甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量全方位、全過(guò)程管理，做到重點(diǎn)突出、統(tǒng)籌兼顧，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，患者安全得到有效保障。在醫(yī)療質(zhì)量管理組織方面，醫(yī)院對(duì)以往成立的醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會(huì)重新補(bǔ)充健全機(jī)構(gòu)體系，加強(qiáng)定期進(jìn)行各項(xiàng)安全分析活動(dòng)，對(duì)質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行分析討論，及時(shí)反饋。
為把醫(yī)療質(zhì)量管理落到實(shí)處，醫(yī)院牢牢抓住核心制度的執(zhí)行，先后多次組織院長(zhǎng)查房、教學(xué)查房，開(kāi)展全院性疑難死亡病例討論；與此同時(shí)，狠抓“三基”訓(xùn)練和考核，要求“三基”操作通過(guò)考核，確保人人過(guò)關(guān)。此外，醫(yī)院還采取按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求制定檢查方式外結(jié)合追蹤檢查模式，對(duì)疑難危重病例、特殊病例、糾紛隱患病例等進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。此外，每月實(shí)行科室質(zhì)量安全小組會(huì)議檢查，對(duì)各科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)違反核心制度的科室與個(gè)人，按照目標(biāo)責(zé)任制和獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，不僅加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，也減少了醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。
近年來(lái)，根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳醫(yī)療相關(guān)法規(guī)，我院及時(shí)制訂了相應(yīng)的實(shí)施辦法和制度，如：重新編制并全院下發(fā)了醫(yī)院《新修訂、補(bǔ)充的制度》、《相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》、《中心醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案總則》、《中心醫(yī)院崗位職責(zé)》等內(nèi)部書(shū)籍；同時(shí)注重醫(yī)療規(guī)章制度的完善工作，如：除了衛(wèi)生部下達(dá)的13項(xiàng)醫(yī)療核心外，醫(yī)院又補(bǔ)充、新修訂了15項(xiàng)最新醫(yī)院醫(yī)療核心制度；同時(shí)各職能科室結(jié)合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，這些規(guī)章制度的制訂與實(shí)施，規(guī)范了醫(yī)療行為，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作迅速步入了良性運(yùn)行的軌道。
通過(guò)基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，醫(yī)院的終末質(zhì)量有了大幅提升。入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、急診和病區(qū)危重病人搶救成功率、出院者平均住院日等主要效率指標(biāo)均達(dá)到了省控標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診處方合格率、門(mén)診病歷合格率、甲級(jí)病案率均達(dá)到98％以上，醫(yī)療糾紛投訴出現(xiàn)了逐年下降的良好態(tài)勢(shì)。
（三）、以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，全面實(shí)施“名院、名醫(yī)、名科”戰(zhàn)略，醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。
為加快科技興院步伐，我院進(jìn)一步加大新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)和開(kāi)發(fā)力度，出臺(tái)了一系列激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、開(kāi)展新項(xiàng)目，收到了良好的效果。
1、人才隊(duì)伍有了新提升。通過(guò)人才引進(jìn)和培養(yǎng)，我院人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)有了明顯的改變，？？？？
2、技術(shù)水平與科研成果有了新突破？？？？？？
3、專(zhuān)科建設(shè)有了新發(fā)展。根據(jù)“三甲”醫(yī)院評(píng)審的要求，在市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)和發(fā)展的基礎(chǔ)上，我院結(jié)合各科室的現(xiàn)狀和醫(yī)院發(fā)展的要求，在加大對(duì)市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的同時(shí)，努力發(fā)展特色專(zhuān)科。以專(zhuān)科建設(shè)帶動(dòng)全院整體水平的提高，全力打造醫(yī)院品牌，提升醫(yī)院綜合實(shí)力。除7個(gè)市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科外，其他各學(xué)科均有了較快的發(fā)展，并在市內(nèi)外具有一定的影響。？？？？
圍繞專(zhuān)科建設(shè)，醫(yī)院加大了硬件投入。投入5000余萬(wàn)元對(duì)全院儀器設(shè)備進(jìn)行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美國(guó)瓦里安600CD直線(xiàn)加速器、PACS系統(tǒng)等先進(jìn)設(shè)備，這些設(shè)備的引進(jìn)，為高水平臨床診斷和治療提供了有力保證。與此同時(shí)，我院還在現(xiàn)在的住院部與門(mén)診樓之間建設(shè)一棟現(xiàn)代化的新型內(nèi)科住院大樓，使得醫(yī)院以往存在的不合理的格局得到改善并能夠全部符合三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求，優(yōu)化了診療環(huán)境，使流程更趨合理。
4、教學(xué)水平有了新起色。作為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，我院承擔(dān)著醫(yī)療專(zhuān)業(yè)及護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)。并通過(guò)了遼寧省住院醫(yī)生培訓(xùn)基地驗(yàn)收。多年來(lái)，為院校培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)院現(xiàn)有？？？？？？名。為加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提高教學(xué)質(zhì)量，2012年，醫(yī)院選派了所有臨床科室主任到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院進(jìn)行為期一周的輪訓(xùn)，促進(jìn)了教學(xué)及醫(yī)療水平的不斷提高。
（四）以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，不斷推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，豐富護(hù)理內(nèi)涵。
為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要，更好地為廣大患者提供服務(wù)。近年來(lái)，我院重視護(hù)理工作，抓管理、重基礎(chǔ)、強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)和護(hù)理管理水平。
進(jìn)一步健全完善了護(hù)理管理體系，護(hù)理部主任全面負(fù)責(zé)護(hù)理管理工 作，定期或不定期對(duì)各科室護(hù)理綜合質(zhì)量進(jìn)行考核，每年對(duì)護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行綜合素質(zhì)考核。為把護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)落實(shí)到位，護(hù)理部組織督導(dǎo)組每月對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作情況進(jìn)行督查，對(duì)工作中存在的問(wèn)題及時(shí)整改，確保護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)全面達(dá)標(biāo)，目前，已建成多個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)。通過(guò)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，夯實(shí)了基礎(chǔ)、提高了質(zhì)量。護(hù)士的工作由被動(dòng)服務(wù)變主動(dòng)服務(wù)，由主動(dòng)服務(wù)變感動(dòng)服務(wù)，密切了護(hù)患關(guān)系，使護(hù)理工作更加貼近社會(huì)、貼近臨床、貼近病人，護(hù)理質(zhì)量得到了進(jìn)一步提升。
結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院合理配備了醫(yī)院護(hù)士數(shù)量，臨床一線(xiàn)護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于 95%。各病房依據(jù)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房實(shí)際護(hù)床比≥0.4:1。護(hù)士收入分配與績(jī)效考核相結(jié)合，按勞取酬，多勞多得，逐步淡化優(yōu)勢(shì)科室，出臺(tái)各種待遇向臨床一線(xiàn)傾斜的政策，簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)，護(hù)士每班書(shū)寫(xiě)時(shí)間不超過(guò) 30 分鐘。護(hù)理工作在制作、使用新護(hù)理表格記錄單后，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),于2012年6月又重新制做、修訂了新護(hù)理記錄評(píng)估單等5種新表格應(yīng)用于臨床，減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄的時(shí)間，將時(shí)間還給護(hù)士，護(hù)士的時(shí)間還給患者。
為全面提高護(hù)理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，在全院范圍針對(duì)不同層次護(hù)士開(kāi)展禮儀服務(wù)培訓(xùn)工作，舉辦護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)班、禮儀服務(wù)系列講座；增立兩個(gè)“禮儀服務(wù)示范病房”,佩帶領(lǐng)結(jié)上崗，為患者就醫(yī)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).家屬陪護(hù)率下降，患者滿(mǎn)意度提升。選派優(yōu)秀護(hù)士到協(xié)合醫(yī)院、盛京醫(yī)院研修學(xué)習(xí)；選派試點(diǎn)病房骨干護(hù)士參加省級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)學(xué)習(xí)班；狠抓在職人員繼續(xù)教育、學(xué)歷教育，提高整體護(hù)理水平。修改、完善《五十項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)》一書(shū)，人手一冊(cè)。2012年“5.12護(hù)士節(jié)”組織護(hù)理技能競(jìng)賽,共222人參加選拔,對(duì)前40名選手進(jìn)行表彰,并對(duì)前10名護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn),并在參加市衛(wèi)生局舉辦的護(hù)理技術(shù)比武中取得優(yōu)異成績(jī)。
在強(qiáng)基礎(chǔ)、重素質(zhì)的同時(shí)，護(hù)理部進(jìn)一步拓展了護(hù)理服務(wù)理念，在醫(yī)院率先開(kāi)展實(shí)施醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量PDCA循環(huán)管理方式，PDCA 循環(huán)的運(yùn)用, 使護(hù)理人員觀念發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變, 促進(jìn)了護(hù)士對(duì)病人的換位思考, 在工作流程上護(hù)士自覺(jué)考慮病人的需求，通過(guò)ＰＤＣＡ循環(huán)達(dá)到彼此協(xié)同, 持續(xù)改進(jìn)的目的。
（五）以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，積極推進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的改善，以病人為中心工作得到進(jìn)一步落實(shí)。
為樹(shù)立醫(yī)院良好的社會(huì)形象，近年來(lái)，我院從方便病人入手，不斷 改進(jìn)服務(wù)流程，提升服務(wù)水平。
1、暢通急診綠色通道。對(duì)急危重和無(wú)陪護(hù)病人實(shí)行掛號(hào)、就診、取藥、住院一體的綠色通道服務(wù)，對(duì)進(jìn)入綠色通道的患者一律實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查等一系列措施，確保危重病人得到及時(shí)救治。
2、豐富門(mén)診服務(wù)中心一站式服務(wù)內(nèi)涵。在完善門(mén)診導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)的同時(shí)，配備專(zhuān)們導(dǎo)診人員為那些對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉的住院患者予以引領(lǐng)，協(xié)助他們辦理入院手續(xù)，并送到病房。開(kāi)設(shè)了便民服務(wù)門(mén)診，制定多項(xiàng)門(mén)診便民服務(wù)措施，包括門(mén)診就診、繳費(fèi)、取藥、拍片等全部實(shí)行信息化，改善以往繁雜的就醫(yī)流程，建立了順暢、及時(shí)、有效的就醫(yī)程序；門(mén)診一樓設(shè)有觸摸屏，患者可以全面了解醫(yī)院各項(xiàng)信息；在門(mén)診一樓總服務(wù)臺(tái)，配備了“門(mén)診一日清單”打印系統(tǒng)，方便患者打印、查詢(xún)，同時(shí)免費(fèi)為患者提供輪椅、平車(chē)、熱水、等便民措施；為方便患者就診，縮短患者等候排隊(duì)掛號(hào)、交款時(shí)間，醫(yī)院在各樓層均設(shè)置掛號(hào)、收款窗口，在門(mén)診高峰時(shí)增設(shè)掛號(hào)窗口，機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)人員下門(mén)診支援掛號(hào)等，患者掛號(hào)、收費(fèi)等候時(shí)間不超過(guò)10分鐘。
3、全面開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)、電話(huà)、網(wǎng)上等多形式預(yù)約掛號(hào)工作，醫(yī)院開(kāi)展了電話(huà)預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、診間預(yù)約、門(mén)診服務(wù)臺(tái)預(yù)約等預(yù)約方式，同時(shí)我院還納入了“114”電話(huà)預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)，科學(xué)合理設(shè)計(jì)預(yù)約診療服務(wù)流程，規(guī)范管理患者預(yù)約信息；設(shè)立門(mén)診疑難疾病多學(xué)科會(huì)診中心，通過(guò)開(kāi)展多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，極大方便了患者來(lái)院就醫(yī)，到目前為止，我院門(mén)診普通及專(zhuān)家號(hào)源全部開(kāi)放達(dá)100%，現(xiàn)口腔、產(chǎn)前檢查月平均復(fù)診預(yù)約率達(dá)81.6%左右，大大縮短了預(yù)約時(shí)間與實(shí)際就診時(shí)間間隔，深受患者好評(píng)。
4、規(guī)范窗口服務(wù)行為。深入推進(jìn)“人民滿(mǎn)意窗口”服務(wù)意識(shí)，在掛號(hào)處、門(mén)診及住院收費(fèi)處、門(mén)急診和藥房、影像科、檢驗(yàn)科、注射室和輸液室等主要窗口推行服務(wù)規(guī)范，使患者充分體驗(yàn)親切、溫馨、規(guī)范的窗口服務(wù)。
5、實(shí)行“無(wú)假日門(mén)診”。醫(yī)院實(shí)行無(wú)假日門(mén)診服務(wù)，周六周日正常門(mén)診，檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室正常上班，以滿(mǎn)足各類(lèi)人群的就診需求。推行專(zhuān)家全日制門(mén)診，全面實(shí)行專(zhuān)家門(mén)診全天制，確保各種患者在我院得到相同水平的診治，也方便了農(nóng)村和外地患者到我院就醫(yī)的醫(yī)療診治保障。
6、全面推行出院病人回訪(fǎng)制度。按月檢查通報(bào)門(mén)診及各病區(qū)回訪(fǎng)情況，保證了回訪(fǎng)工作的落實(shí)。通過(guò)回訪(fǎng)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，了解病人出院后的身體狀況，指導(dǎo)患者后續(xù)治療康復(fù)，為病人提供院前、院中、院后全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，電話(huà)回訪(fǎng)率達(dá)100%。
7、公開(kāi)收費(fèi)價(jià)格，接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)多收費(fèi)、亂收費(fèi)行為實(shí)行收費(fèi)差錯(cuò)責(zé)任追究。通過(guò)電子屏幕對(duì)藥品、檢查等服務(wù)實(shí)行價(jià)格公示；在病區(qū)推行住院病人費(fèi)用一日清單制，讓病人花明明白白看病。
8、強(qiáng)化監(jiān)督，取信于民。公開(kāi)服務(wù)承諾，加強(qiáng)制度建設(shè)；加大社會(huì)監(jiān)督力度，完善內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制，定期召開(kāi)社會(huì)行風(fēng)監(jiān)督員和病員座談會(huì)，征求他們的意見(jiàn)和建議；是實(shí)施醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案；加大督查力度，嚴(yán)格責(zé)任追究。
（六）以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高現(xiàn)代化管理水平
醫(yī)院的信息化建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的重要支撐。根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的要求，三級(jí)甲等醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)以電子病歷為主的醫(yī)院信息化平臺(tái)，為此我院逐年加大對(duì)信息化的投入，努力構(gòu)建全方位、多層次的信息系統(tǒng)。1999年我院與東軟公司合作，投資100萬(wàn)元開(kāi)發(fā)了一期項(xiàng)目，將原有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)更換為有盤(pán)站電腦65臺(tái)，服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫(kù)軟件、光纖主交換機(jī)等，2006年我院與東軟公司二次合作，投資為559萬(wàn)元對(duì)醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造。近二年醫(yī)院在06年升級(jí)的基礎(chǔ)上加大投入，先后投資完善了HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、電子病歷、數(shù)字圖書(shū)館、臨床合理用藥系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等項(xiàng)目。門(mén)診排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)、現(xiàn)代化移動(dòng)醫(yī)療、自動(dòng)辦公系統(tǒng)正在建設(shè)中，已經(jīng)開(kāi)始和即將投入使用。隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)與深入，我院內(nèi)部管理和工作模式同以往相比發(fā)生了很大改觀。通過(guò)醫(yī)療行業(yè)信息化解決方案的實(shí)施，讓患者及家屬切實(shí)感受到醫(yī)院的正規(guī)化、現(xiàn)代化，增強(qiáng)醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐挠绊懥?。開(kāi)源節(jié)流，查漏補(bǔ)缺，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物規(guī)范化管理信息建設(shè)從內(nèi)部解決了管理漏洞和盲區(qū)。規(guī)范了管理流程，使醫(yī)院的人、財(cái)、物處于全面的管控狀態(tài)，同時(shí)減少了資金的占用，保證供應(yīng)，增收節(jié)支效益顯著。
（七）以“三甲”為契機(jī)，強(qiáng)化合理用藥管理，嚴(yán)格規(guī)范診療行為
1、在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方面，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定了我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，對(duì)抗菌藥物嚴(yán)格實(shí)行分級(jí)管理。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量處、藥劑科定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，2、落實(shí)《處方管理辦法》進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，1-5月份每月抽查門(mén)診、急診的2天醫(yī)生處方，共檢查門(mén)診、急診電子及手寫(xiě)處方500余張。對(duì)有處方權(quán)醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并閉卷考試。304名醫(yī)師考 試合格，授予抗菌藥物處方權(quán)，通過(guò)率100%。利用PASS合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)共監(jiān)測(cè)醫(yī)囑10余萬(wàn)條，其中需要關(guān)注的黑、紅色燈問(wèn)題醫(yī)囑2000條，提示臨床及時(shí)進(jìn)行整改。共收集、網(wǎng)報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告81份。
3、加大對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理力度。清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)合理率提高2%（達(dá)97%），療程合理率提高4%（達(dá)97%）。住院患者抗菌藥物使用率由整治前的67%降低到現(xiàn)在的58%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例由整治前的22%降低到現(xiàn)在的19%，抗菌藥物使用強(qiáng)度由整治前的45DDDs降低到現(xiàn)在的40DDDs。微創(chuàng)病房從今年1月開(kāi)始到現(xiàn)在已有12例清潔手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后均未用藥，完全達(dá)到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，使我院進(jìn)入了手術(shù)不用抗菌藥物的新階段。
（八）以“三甲”為契機(jī)，高度重視院內(nèi)感染，全面提高防控水平
1、預(yù)防院內(nèi)感染，增強(qiáng)防、控意識(shí)是關(guān)鍵。我們定期進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，編寫(xiě)了《中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理與控制工作手冊(cè)》，對(duì)醫(yī)院感染管理實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，規(guī)范醫(yī)院感染的監(jiān)控措施，進(jìn)一步豐富醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手段，完善醫(yī)院感染體系。在重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科開(kāi)展了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中，對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、治療室、產(chǎn)房、口腔科、胃鏡室等重點(diǎn)部位的院內(nèi)感染加強(qiáng)了檢測(cè)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步合理化分區(qū)，明確相關(guān)工作流程，增設(shè)必要設(shè)施，有效防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染管理工作有新的提高。
2、在本次院感自評(píng)工作中，表現(xiàn)出許多亮點(diǎn)。如：公衛(wèi)處與臨床醫(yī)技科室簽訂了“醫(yī)院感染控制目標(biāo)管理責(zé)任狀”。進(jìn)一步明確、細(xì)化了職能、臨床醫(yī)技科室在院感管理中的職責(zé)，此舉措在省內(nèi)院感尚屬首創(chuàng)；通過(guò)醫(yī)院局域網(wǎng)完成“院感培訓(xùn)”的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考試、考核，在我市感染培訓(xùn)上屬于首創(chuàng)；目標(biāo)管理與耐藥菌監(jiān)測(cè)能持續(xù)開(kāi)展，有流調(diào)、統(tǒng)計(jì)、分析及務(wù)實(shí)的臨床技術(shù)指導(dǎo)。
3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視院感工作，積極為公衛(wèi)處補(bǔ)充人員，增加力量；確保醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理全面開(kāi)展。重點(diǎn)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)能率先主動(dòng)迎檢，對(duì)檢查內(nèi)容能做到心中有數(shù)，對(duì)檢查做到“有備無(wú)患”，（九）以“三甲”為契機(jī)，實(shí)施臨床路徑管理，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān) 1、2010年撫順市衛(wèi)生局召開(kāi)全市醫(yī)政、醫(yī)管、護(hù)理工作會(huì)議指定我院為臨床路徑省試點(diǎn)單位。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此項(xiàng)工作十分重視，召開(kāi)了相關(guān)科室負(fù)責(zé)人工作會(huì)議進(jìn)行研究，認(rèn)為開(kāi)展臨床路徑管理是科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用的有效管理手段，是合理控制醫(yī)療費(fèi)用，更好地解決群眾看病難看病貴的有效辦法。醫(yī)院隨即成立了由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“XXX醫(yī)院臨床路徑實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面部署臨床路徑實(shí)施工作。尤其是醫(yī)院實(shí)行信息化 建設(shè)后，按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院實(shí)際情況，各個(gè)病房結(jié)合我院實(shí)際情況，完善制定我院的臨床路徑管理模板。臨床路徑管理現(xiàn)已列為醫(yī)院目標(biāo)管理的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。
2、我院通過(guò)對(duì)全院24個(gè)病房及112個(gè)病種的認(rèn)真篩選，最后確定6個(gè)專(zhuān)業(yè)11個(gè)病種作為試點(diǎn)。圍繞試點(diǎn)工作，醫(yī)院職能部門(mén)制定了《臨床路徑指導(dǎo)手冊(cè)》、《臨床路徑實(shí)施流程圖》、《臨床路徑實(shí)施管理辦法》，對(duì)臨床路徑實(shí)施所需要的制度保證進(jìn)行了完善。針對(duì)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單，醫(yī)院組織相關(guān)科室、人員進(jìn)行了細(xì)化和調(diào)整，使之更加符合醫(yī)院實(shí)施的要求。
三、模擬自評(píng)整改
我們按照衛(wèi)生部追蹤檢查評(píng)審方式，在全院模擬進(jìn)行三大輪全院的自檢自查。著力查找存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定持續(xù)整改措施，追蹤落實(shí)整改結(jié)果，推動(dòng)了全院“三甲復(fù)評(píng)”工作持續(xù)深入地開(kāi)展。
醫(yī)院評(píng)審辦公室依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合首家通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部新三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格檢驗(yàn)的山大二院學(xué)習(xí)后，多次對(duì)全院職工進(jìn)行三甲標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)、解讀，把PDCA的理念灌輸?shù)矫棵毠?，并?shí)際應(yīng)用到檢查中；制定了《中心醫(yī)院追蹤檢查手冊(cè)》，對(duì)全院所有職能部門(mén)處室及臨床、醫(yī)技科室的工作進(jìn)行模擬追蹤檢查，尤其是涉及核心項(xiàng)目的問(wèn)題，要完全按照PDCA循環(huán)檢查；醫(yī)院管理追蹤分5組，分別對(duì)院務(wù)系統(tǒng)、黨務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)價(jià)格系統(tǒng)、科教、信息、裝備系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)等系統(tǒng)追蹤檢查，藥事、院感、護(hù)理、臨床醫(yī)療、醫(yī)技等相關(guān)部門(mén)也同步按照追蹤檢查表單內(nèi)容詳細(xì)進(jìn)行追蹤檢查。檢查方式基本按照查看文字資料、現(xiàn)場(chǎng)考察、人員訪(fǎng)談、追蹤檢查四項(xiàng)步驟進(jìn)行。
比如藥物安全性監(jiān)測(cè)管理追蹤：
我院從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)、不良事件報(bào)告中抽取1例住院患者的報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄；
→核實(shí)不良事件上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況；
→詢(xún)問(wèn)1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序知曉率，有無(wú)鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施；
→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況；
→查看藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄；
→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。
根據(jù)檢查的結(jié)果提出這一循環(huán)尚未解決的問(wèn)題，分析因質(zhì)量改進(jìn)造成的 新問(wèn)題，把它們轉(zhuǎn)到下一次PDCA循環(huán)的第一步去。
另外為配合醫(yī)院的“三甲”工作評(píng)審，同時(shí)加強(qiáng)我院的急診急救工作，提高相關(guān)科室的協(xié)調(diào)能力，醫(yī)院首次進(jìn)行了急診模擬人應(yīng)急演練，演練從急診科開(kāi)始，涉及急診科、普外科、手術(shù)室、麻醉科、重癥治療科等多科室，涉及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中12項(xiàng)核心條款及大部分的核心制度如首診負(fù)責(zé)制，綠色通道管理制度、病人標(biāo)識(shí)制度、危急值制度、輸血制度、搶救室制度等，并對(duì)應(yīng)激預(yù)案、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理、病人隱私權(quán)、病人的知情權(quán)和選擇權(quán)、急會(huì)診制度、交接制度等進(jìn)行全方位考核；同時(shí)考察了醫(yī)院多科室、多部門(mén)的聯(lián)合救治能力，考察了醫(yī)院停電應(yīng)急，多部門(mén)交接，設(shè)備使用等多項(xiàng)考核實(shí)際準(zhǔn)備、完成情況。通過(guò)模擬救治演練暴露了醫(yī)院一些個(gè)別環(huán)節(jié)上的缺陷，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了很多亮點(diǎn)，極大地提高了相關(guān)職能部門(mén)、科室的協(xié)同救治能力，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。
我們通過(guò)自己內(nèi)審追蹤檢查，使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化。借助醫(yī)院等級(jí)評(píng)審契機(jī)，將PDCA的理論與方法應(yīng)用于醫(yī)院各項(xiàng)管理之中，營(yíng)造醫(yī)院人人參與、持續(xù)改進(jìn)的管理氛圍，建立一種自我發(fā)現(xiàn)、自我完善、自我發(fā)展的管理文化。
評(píng)審自檢自查實(shí)施過(guò)程中，我們認(rèn)識(shí)到強(qiáng)化前期的自建自評(píng)和堅(jiān)持中、后期的以評(píng)促改和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制和實(shí)現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。醫(yī)院將緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”五大要素橫進(jìn)行科學(xué)管理，也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)，才能真正實(shí)現(xiàn)本次三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的“提高醫(yī)院綜合管理水平”及“保障患者醫(yī)療安全”二大核心目標(biāo)。
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家，以上是我院三甲評(píng)審準(zhǔn)備工作的簡(jiǎn)要匯報(bào)。盡管我們?nèi)〉昧艘恍┏煽?jī)，但對(duì)照“三甲”醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，我們深知還存在著一定的差距?！叭住睆?fù)審工作對(duì)我院來(lái)說(shuō)，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，我們將以此為契機(jī)，查找差距、正視不足、采取措施，盡快縮短與同級(jí)醫(yī)院之間的距離，為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，保障人民群眾身體健康作出更大的貢獻(xiàn)。
最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家身體健康，工作順利!
XXX醫(yī)院
2012年11月9日
第三篇：甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)
三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)
2011年對(duì)于院感科來(lái)說(shuō)是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務(wù)交接、工作磨合、平穩(wěn)過(guò)渡的關(guān)鍵一年。第二，我院以?xún)?yōu)異的成績(jī)順利通過(guò)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，院感科的工作也得到了評(píng)審專(zhuān)家的一致認(rèn)可。今年是充滿(mǎn)挑戰(zhàn)、催人奮進(jìn)的一年。第三、我院迎來(lái)80周年華誕，全院上下無(wú)不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開(kāi)來(lái)的一年。
我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院2011年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門(mén)的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠(chéng)仁和”的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無(wú)終點(diǎn)，采用多種形式，開(kāi)展了以下一些工作，現(xiàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開(kāi)展
認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級(jí)體系，三級(jí)體系由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，制定各階層工作制度，各司其職。落實(shí)三級(jí)會(huì)議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況以及存在的問(wèn)題制定切實(shí)可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會(huì)議，討論相關(guān)方案的實(shí)施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識(shí)培訓(xùn)；③醫(yī)院感染管理科周例會(huì)，布置本周工作任務(wù)并總結(jié)上周工作完成情況。
（二）完善管理制度，促進(jìn)各項(xiàng)工作有效落實(shí)
以三甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，院感科對(duì)原有制度進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個(gè)臨床科室供全院醫(yī)務(wù)人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護(hù)制度，重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等制度。我科定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
二、醫(yī)療安全警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松
（一）加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)力度，提高數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性 1 醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)
（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測(cè)
1～6月份出院患者共16759 例，院內(nèi)感染701 例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測(cè)出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P﹤0.05。
（2）下半年：11月份開(kāi)展橫斷面調(diào)查
按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開(kāi)展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計(jì)過(guò)程中。2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（1）ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)
1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。2011年CRSUTI為2.15‰, CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預(yù)防措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
（2）Ⅰ類(lèi)切口感染率監(jiān)測(cè)
1～10月共監(jiān)測(cè)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ類(lèi)切口感染率為0.47%。
消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)
根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每月對(duì)手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、無(wú)菌物品、滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手以及消毒物品和消毒劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)。共取樣2000份，合格率100%。
不斷完善消毒隔離措施
與護(hù)理部、后勤保障部合作，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審前對(duì)針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門(mén)診和腸道門(mén)診等重點(diǎn)部門(mén)和科室的消毒隔離措施進(jìn)行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復(fù)利用，建議領(lǐng)取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實(shí)際操作中得到不斷改進(jìn)。在等級(jí)醫(yī)院自查和專(zhuān)家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問(wèn)題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開(kāi)始我科組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7月中旬，邀請(qǐng)我院消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長(zhǎng)朱亞紅對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。
（二）加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染
我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類(lèi)人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。并對(duì)工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。
針對(duì)2011年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①?gòu)氖箩t(yī)療廢棄物專(zhuān)職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問(wèn)題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強(qiáng)對(duì)收集醫(yī)療廢棄物工人的個(gè)人防護(hù)，提供所需的防護(hù)工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護(hù)士、工人交接時(shí)有量的描述和雙簽名，每月按時(shí)上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應(yīng)室上報(bào)科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細(xì)表，做到進(jìn)出平衡。
（三）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，為個(gè)人防護(hù)保駕護(hù)航
制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等等；在日常醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)各科室工作特點(diǎn)提供相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護(hù)理實(shí)習(xí)生頻發(fā)針刺傷這一情況進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在 ≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為 5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來(lái)不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護(hù)士已有自己的回套經(jīng)驗(yàn)，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來(lái)的實(shí)習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問(wèn)題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來(lái)回跑動(dòng)時(shí)間，在后勤保障部門(mén)配合下，在治療車(chē)上新增了一個(gè)10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車(chē)10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車(chē)上及時(shí)處理，不準(zhǔn)回插，不準(zhǔn)滯留。目前據(jù)22病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)，改造后的治療車(chē)操作方便，使用情況良好，無(wú)一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進(jìn)行試用，若亦反應(yīng)良好，此治療車(chē)從明年起在全院推廣使用。
（四）加強(qiáng)建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點(diǎn)部門(mén)合理布局
5月中旬我院消毒供應(yīng)室進(jìn)行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒、滅菌。配合基建部門(mén)，在人流室、輸血科、門(mén)診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過(guò)程中對(duì)建筑流程提出感控方面意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。門(mén)診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線(xiàn)燈管。在日常督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告總務(wù)科備案。
三、院感控制任重道遠(yuǎn)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無(wú)終點(diǎn)
（一）開(kāi)展“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)，院感控制行勝于言
為貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開(kāi)展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)，評(píng)出了3個(gè)集體獎(jiǎng)項(xiàng)和6個(gè)“手衛(wèi)生之星”。本次活動(dòng)內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動(dòng)儀式、手衛(wèi)生專(zhuān)題講座、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)考核、暗訪(fǎng)、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動(dòng)啟動(dòng)儀式上，醫(yī)院院長(zhǎng)呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過(guò)程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書(shū)上簽字。通過(guò)宣傳月活動(dòng)，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺(jué)行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
（二）開(kāi)展感染病例演講比賽，感染無(wú)處不在，感控就無(wú)處不在
8月份，在80周年院慶之際，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應(yīng)用——正確而及時(shí)”為主題的感染病例演講比賽。
開(kāi)展感染病例演講比賽在我院實(shí)屬首次，本次比賽得到了院領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級(jí)醫(yī)師報(bào)名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進(jìn)行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進(jìn)入了半決賽。9月5日至6日進(jìn)行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過(guò)激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進(jìn)入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。
通過(guò)本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過(guò)這種比賽的形式可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和競(jìng)爭(zhēng)力。呂院長(zhǎng)對(duì)本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動(dòng)了全院所有科室的參與熱情，對(duì)在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識(shí)和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進(jìn)作用。
（三）開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治，臨床使用初顯成效
為認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，進(jìn)一步落實(shí)我院《2011年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》（浙中院字〔2011〕96號(hào)）文件精神，加強(qiáng)我院抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，我科制定了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)考核小組成員，明確獎(jiǎng)罰措施，切實(shí)保證抗生素專(zhuān)項(xiàng)整治有效有序進(jìn)行。1 清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用監(jiān)測(cè)
為了解我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，開(kāi)展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。2011年清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時(shí)機(jī)合理率84.3%，術(shù)后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經(jīng)過(guò)檢測(cè)數(shù)據(jù)反饋，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后，圍術(shù)期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
培訓(xùn)及專(zhuān)題講座
10月26日，我科邀請(qǐng)ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進(jìn)行題為《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓(xùn)講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓(xùn)。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學(xué)術(shù)月活動(dòng)也掀起了高潮，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院倪語(yǔ)星教授分別受邀來(lái)院開(kāi)展題為《細(xì)菌耐藥與抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治》學(xué)術(shù)講座。這對(duì)提高我院醫(yī)生感控知識(shí)，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對(duì)我院進(jìn)一步深入開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治具有重要意義。
（四）創(chuàng)新宣教模式，加強(qiáng)宣教力度
今年的培訓(xùn)涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓(xùn)，包括每月一次藥師查房和仁和學(xué)術(shù)月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達(dá)95%；③微生物標(biāo)本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結(jié)果的分析、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預(yù)防和控制培訓(xùn)，授課對(duì)象一次為全體科主任、護(hù)士長(zhǎng)，另一次為全體工勤人員。
培訓(xùn)成果：①抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范（見(jiàn)上頁(yè)）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計(jì)中）；③微生物標(biāo)本送檢率提高，尤其是血標(biāo)本送檢率升高，2011（1-9月份）年血標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8個(gè)百分點(diǎn)（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容很受歡迎。
今年的宣教特色：
宣教形式轉(zhuǎn)變
本著服務(wù)臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)時(shí)間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會(huì)或午休時(shí)間進(jìn)行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓(xùn)效率，而且可以掌握培訓(xùn)的主動(dòng)權(quán)，實(shí)時(shí)了解臨床實(shí)際需求。
宣教對(duì)象轉(zhuǎn)移
今年我科將宣教對(duì)象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護(hù)士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、目標(biāo)科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對(duì)象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿(mǎn)足實(shí)際工作需要。同時(shí)也顯示出醫(yī)院感染無(wú)處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3 宣教媒介多樣
圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類(lèi)通知、喜報(bào)海報(bào)，加強(qiáng)宣傳力度。音頻結(jié)合：在手衛(wèi)生宣教過(guò)程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強(qiáng)大的視覺(jué)效果給人留下深刻印象，達(dá)到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”?？诖鼤?shū)卡：編發(fā)《微生物標(biāo)本運(yùn)輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書(shū)和“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時(shí)參閱，受到臨床科室的一致好評(píng)。4 宣教注重實(shí)效
加大與臨床科室溝通，及時(shí)反饋培訓(xùn)、檢查結(jié)果，給出整改意見(jiàn)，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細(xì)做實(shí)，有效保護(hù)每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實(shí)，提高重視程度。
浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 2011年11月29日
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第四篇：迎接三甲醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)
醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作總結(jié)迎接三甲醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)我院等級(jí)評(píng)審工作已經(jīng)圓滿(mǎn)結(jié)束,在準(zhǔn)備階段，介入治療科在醫(yī)院三甲辦組織安排下,以積極的態(tài)度迎接三甲復(fù)審工作,在實(shí)際準(zhǔn)備工作中,我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),尋找差距,制定方案,積極解決出現(xiàn)的問(wèn)題,使我科室的實(shí)際工作有了實(shí)質(zhì)性的提高。在科室迎接評(píng)審過(guò)程中，工作的重點(diǎn)集中在對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：
1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對(duì)待三甲復(fù)審工作，三甲復(fù)審是對(duì)我們過(guò)去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對(duì)照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高并完善。
2、認(rèn)真組織并完善文字工作：對(duì)照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對(duì)于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化，并進(jìn)行實(shí)際的操作演練。⒊、三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，改善硬件條件。
4、硬件條件限制，對(duì)于科室內(nèi)部布局不盡合理的地方，協(xié)調(diào)相關(guān)科室盡力完善布局，使工作流程更加合理。
5、實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范組織實(shí)際醫(yī)療技術(shù)操作，積極糾正以往不甚規(guī)范的操作及時(shí)更改，實(shí)實(shí)在在的在復(fù)審準(zhǔn)備中受益。
