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第一篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

1.站內(nèi)應(yīng)創(chuàng)造條件開展室內(nèi)質(zhì)控。生化，血液細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括三分類，五分類），尿化學(xué)，凝血因子檢查，乙肝兩對(duì)半等應(yīng)每天做室內(nèi)質(zhì)控。生化待條件成熟時(shí)做雙水平?；瘜W(xué)發(fā)光項(xiàng)目，由于試劑成本、標(biāo)本量及質(zhì)控品因素，可以不每天測(cè)定質(zhì)控，但必須建立質(zhì)控體系，在更換試劑批號(hào)或校準(zhǔn)后進(jìn)行質(zhì)控。其余項(xiàng)目不論儀器或手工均應(yīng)積極爭(zhēng)取，根據(jù)自身特點(diǎn)，開展室內(nèi)質(zhì)控。

2.室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的處理：所有開展質(zhì)控的項(xiàng)目，不論每日做，還是需要時(shí)做，均應(yīng)把數(shù)據(jù)輸入質(zhì)控管理內(nèi)軟件。

3.室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的.管理：月未匯總統(tǒng)計(jì)，評(píng)價(jià)；月初打印保存前一月質(zhì)控圖；并上報(bào)分析存檔。

4.失控處理及失控報(bào)告單：遇到失控，應(yīng)按失控原因分析步驟進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施予以糾正。失控后必須填寫失控報(bào)告單。

5.每日與質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容要求記錄在本人的工作日記中，可供回顧性分析。

6.科主任將不定期在電腦中抽查室內(nèi)質(zhì)控開展執(zhí)行情況。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行科室有關(guān)規(guī)定。并記錄在業(yè)務(wù)考評(píng)內(nèi)容中，作為各類審查時(shí)的材料。

第二篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

1、在車間主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本班的檢修任務(wù)及行政管理工作，在業(yè)務(wù)上受車間技術(shù)員指導(dǎo)。

2、帶領(lǐng)全班人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》，嚴(yán)禁違章指揮，對(duì)本班成員的人身安全及管轄范圍內(nèi)的設(shè)備安全負(fù)責(zé)。

3、組織全班熱工人員每日定期對(duì)熱工設(shè)備進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)及時(shí)處理，確保機(jī)組運(yùn)行安全，并做好記錄。

4、貫徹執(zhí)行有關(guān)熱工工藝標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立正常的檢修試驗(yàn)秩序，組織編制本班管理范圍內(nèi)設(shè)備檢修試驗(yàn)計(jì)劃，匯總并申報(bào)備品配件清單及委托加工項(xiàng)目。

5、組織全班人員進(jìn)行政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高政治覺悟和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，認(rèn)真實(shí)施技術(shù)改進(jìn)措施和技術(shù)組織措施計(jì)劃，組織全班人員完成設(shè)備的大、小修和消除設(shè)備缺陷。

6、有權(quán)對(duì)不符合工藝要求和安全規(guī)定的'設(shè)備系統(tǒng)提出意見，并反映提請(qǐng)車間領(lǐng)導(dǎo)解決。

7、有權(quán)安排全班人員的工作，并對(duì)全班人員的獎(jiǎng)勵(lì)及批評(píng)處理有權(quán)提出意見。

8、加強(qiáng)班組管理，推行經(jīng)濟(jì)核算，降低原材料的消耗，加強(qiáng)工具保管和使用。

9、完成車間交給的其他任務(wù)。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

為加強(qiáng)本單位配件質(zhì)量檢驗(yàn)工作管理，使質(zhì)檢工作有章可循，確保購(gòu)進(jìn)、銷售及使用的配件符合相應(yīng)產(chǎn)品質(zhì)量要求，特制定本制度。

一、配件質(zhì)量檢驗(yàn)由專人負(fù)責(zé)。質(zhì)檢人員應(yīng)掌握機(jī)動(dòng)車各類配件的基本檢測(cè)方法，并具備利用基本質(zhì)檢工具進(jìn)行一般性質(zhì)量鑒定的能力。

二、質(zhì)檢人員根據(jù)供應(yīng)商《隨貨裝箱單》(供貨清單)對(duì)到貨配件的數(shù)量、配件號(hào)或替代號(hào)、包裝等進(jìn)行檢驗(yàn)。包裝破損變形的配件及易損件必須拆開包裝檢驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)按照訂貨要求執(zhí)行。

三、購(gòu)進(jìn)配件應(yīng)具有規(guī)范的產(chǎn)品名稱、商標(biāo)、生產(chǎn)廠名、廠址、合格證明、規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)許可證、出廠日期和有效期限等。配件的相關(guān)特征應(yīng)與其所附的相關(guān)證件相符。

四、實(shí)行強(qiáng)制性認(rèn)證的.產(chǎn)品應(yīng)有強(qiáng)制性認(rèn)證標(biāo)志。

五、對(duì)安全件和有質(zhì)保期限的配件應(yīng)按相關(guān)規(guī)定逐一檢驗(yàn)。

六、對(duì)于不合格配件和到貨差異，應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系處理。

七、及時(shí)清退和處理不合格配件，避免造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

八、質(zhì)檢人員定期對(duì)庫(kù)存配件進(jìn)行抽檢，規(guī)范填寫檢驗(yàn)記錄。所有的檢驗(yàn)記錄(包括簽名、日期)都應(yīng)做到清晰、完整、真實(shí)、準(zhǔn)確。妥善保存原始憑證。

第四篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

二病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組質(zhì)控小組，三實(shí)行病案質(zhì)量三級(jí)管理制度，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄，病人因同一種疾病再次入院應(yīng)寫再次入院病歷，副主任醫(yī)師或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)查房每周次。

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)2017-10-13 04:11:08 | #1樓回目錄

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評(píng)審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門診、住院病歷進(jìn)行檢查。

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)辦 護(hù)理部 病案室 病案質(zhì)量評(píng)審小組

科室質(zhì)控小組

醫(yī)師、護(hù)士

（二）、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組、質(zhì)控小組

1、院病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審小組，名單如下：

韓進(jìn)軍郭明山劉永濤郭文濤呂靜

2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及一名高年資醫(yī)師組成。

（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”

一級(jí)管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危 1

重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級(jí)病歷。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。

二級(jí)管理：醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善。

三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質(zhì)量要求

1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。

6、首次病程應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束 2

后6小時(shí)內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計(jì)劃及施行的診療措施。

7、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計(jì)劃及更改診治計(jì)劃等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級(jí)護(hù)理病人一般每天1次、二級(jí)護(hù)理每三天1次、三級(jí)護(hù)理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。

10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實(shí)施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療 (包括手術(shù)、)或患者欠費(fèi)時(shí)，第三次為出院 3

時(shí)。如遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)記錄。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（二）門診病歷質(zhì)量要求

1、一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時(shí)間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；

（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。

（7）對(duì)實(shí)施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對(duì)急診搶救無(wú)效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時(shí)病歷交病案室保存。

（8）凡門診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時(shí)記錄手術(shù)名稱、方法、時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后情況。

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3、復(fù)診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；

（3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。

注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評(píng)審及獎(jiǎng)懲細(xì)則

（一）、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行2016版《病歷書寫規(guī)范》及評(píng)分

標(biāo)準(zhǔn)。

2、實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級(jí)病歷。另視缺陷情況，可定為丙級(jí)病歷。(見附件一)。

（二）、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組負(fù)責(zé)抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時(shí)、字跡清晰、內(nèi)容完整、無(wú)漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報(bào)告單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

輔助檢查報(bào)告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無(wú)誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣報(bào)告者2元。報(bào)告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。對(duì)要求開申請(qǐng)單的輔 5

助檢查、一律開申請(qǐng)單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報(bào)告。開具申請(qǐng)單及填寫報(bào)告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報(bào)告可使用藍(lán)色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將評(píng)審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。

住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評(píng)審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評(píng)，并每份扣科室100元。對(duì)缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對(duì)刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實(shí)、每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師5元。對(duì)病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎(jiǎng)勵(lì)住院醫(yī)師2元、獎(jiǎng)病歷書寫者1元。每5份獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實(shí)規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時(shí)、交待病情清楚準(zhǔn)確、不漏項(xiàng)者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)2元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷，每份扣相關(guān)科室300元，乙級(jí)病歷每份扣相關(guān)科室100元。

當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎(jiǎng)懲情況見醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)。

六、優(yōu)秀病案評(píng)展規(guī)定

每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。

1、評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量評(píng)審小組評(píng)出前5名優(yōu)秀

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病案，一年共累計(jì)60份，再經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終出10份，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。

2、優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）。

3、獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、根據(jù)本院實(shí)際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)辦或護(hù)理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計(jì)到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫(yī)務(wù)辦及護(hù)理部檢查后，對(duì)不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室。科室應(yīng)及時(shí)修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護(hù)士長(zhǎng)交接出院病歷，對(duì)不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對(duì)入庫(kù)病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)及未質(zhì)量評(píng)審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁(yè)（病案員按大頁(yè)核對(duì)），否則每份扣科室10元、質(zhì)檢護(hù)士2元。

5、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計(jì)上報(bào)一次入院病人數(shù)及出院病歷返回?cái)?shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回?cái)?shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關(guān)于病歷首頁(yè)填寫的相關(guān)規(guī)定

1、首頁(yè)科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。

2、首頁(yè)不能有空項(xiàng)，身份證號(hào)要如實(shí)填寫，患者實(shí)在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號(hào)碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來(lái)表示。

注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。

附件一病案質(zhì)量單項(xiàng)否決內(nèi)容

1、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫。

2、缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)生所書寫病歷無(wú)上級(jí)醫(yī)生審簽視無(wú)住院病歷)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤。

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計(jì)劃。

5、缺三級(jí)查房記錄。

6、缺手術(shù)記錄（為丙級(jí)病歷）。

7、缺術(shù)前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術(shù)，病程中要有討論記錄）及科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。

8、危重病例24小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前的搶救記錄。

12、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產(chǎn)科無(wú)新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規(guī)定傳染病漏報(bào)的(臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)無(wú)記錄)。

17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上（為丙級(jí)）。

18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽名。

20、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤。

21、缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單。

22、缺頁(yè)缺項(xiàng)致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或代替他人簽字。

24、低資歷的醫(yī)師、試用、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷。

25、缺手術(shù)協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

26、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。

附件二優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。

2、病歷首頁(yè)填寫完整、正確。

3、入院記錄

(1)主訴簡(jiǎn)明完整可導(dǎo)致第一診斷。

(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點(diǎn)突出、層次清楚。

(3)過去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。

(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，?？茩z查記錄完整。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查齊全。

（6）入院3日內(nèi)明確診斷，主要診斷無(wú)遺漏。

4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療計(jì)劃。

5、三級(jí)醫(yī)師查房制度完善，查房?jī)?nèi)容能反映各級(jí)醫(yī)師水平，副主任醫(yī)

師查房必須提出對(duì)疾病的進(jìn)一步治療方案。

6、教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。

7、醫(yī)患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。

9、輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類化驗(yàn)檢查報(bào)告單齊全，粘貼整齊。

附件三住院病歷書寫特別說(shuō)明

1、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級(jí)醫(yī)師簽字。

2、上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。

3、表格式病歷中沒有的項(xiàng)目用“―”表示，不能空項(xiàng)。

4、所有“知情同意書”、“委托書”、 醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應(yīng)及時(shí)簽字。并應(yīng)在治療或手術(shù)實(shí)施前完成。

5、疾病診斷名稱應(yīng)按《ICD-10國(guó)際疾病分類第十版》書寫；手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)按《ICD-9-CM-3》中的名稱規(guī)范要求書寫。

6、搶救危重患者未能及時(shí)書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記有關(guān)病歷，但要寫明補(bǔ)記時(shí)間。

7、轉(zhuǎn)出記錄：應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)

科目的，提請(qǐng)接收科室注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)出記錄書寫完畢后所留空行處應(yīng)劃斜線標(biāo)示，不得再加其他文字內(nèi)容。轉(zhuǎn)入記錄另起一頁(yè)書寫。

8、住院病人門診病歷中應(yīng)有本次住院相關(guān)記錄。

9、表格病歷填寫不能有空項(xiàng)，應(yīng)逐項(xiàng)填寫詳細(xì)，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)2017-10-13 04:09:48 | #2樓回目錄

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評(píng)審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門診、住院病歷進(jìn)行檢查。

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)辦 護(hù)理部 病案室 病案質(zhì)量評(píng)審小組

科室質(zhì)控小組

醫(yī)師、護(hù)士

（二）、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組、質(zhì)控小組

1、院病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審小組

2、各專科質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及一名高年資醫(yī)師組成。

（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”

一級(jí)管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲 1

級(jí)病歷。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。

二級(jí)管理：醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善。

三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質(zhì)量要求

1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。

6、首次病程應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計(jì)劃及施行的診療措施。

2

7、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計(jì)劃及更改診治計(jì)劃等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級(jí)護(hù)理病人一般每天1次、二級(jí)護(hù)理每三天1次、三級(jí)護(hù)理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。

10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實(shí)施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療 (包括手術(shù)、)或患者欠費(fèi)時(shí)，第三次為出院時(shí)。如遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)記錄。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。

3

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（二）門診病歷質(zhì)量要求

1、一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時(shí)間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；

（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。

（7）對(duì)實(shí)施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對(duì)急診搶救無(wú)效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時(shí)病歷交病案室保存。

（8）凡門診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時(shí)記錄手術(shù)名稱、方法、時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后情況。

3、復(fù)診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同 4

前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；

（3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。

注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評(píng)審及獎(jiǎng)懲細(xì)則

（一）、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行2016版《安徽省病歷書寫規(guī)范》及評(píng)分

標(biāo)準(zhǔn)。

2、實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級(jí)病歷。另視缺陷情況，可定為丙級(jí)病歷。(見附件一)。

（二）、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組負(fù)責(zé)抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時(shí)、字跡清晰、內(nèi)容完整、無(wú)漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報(bào)告單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

輔助檢查報(bào)告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無(wú)誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣報(bào)告者2元。報(bào)告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。對(duì)要求開申請(qǐng)單的輔助檢查、一律開申請(qǐng)單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報(bào)告。開具申請(qǐng)單及填寫報(bào)告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報(bào)告可使用 5

藍(lán)色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將評(píng)審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。

住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評(píng)審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評(píng)，并每份扣科室100元。對(duì)缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對(duì)刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實(shí)、每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師5元。對(duì)病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎(jiǎng)勵(lì)住院醫(yī)師2元、獎(jiǎng)病歷書寫者1元。每5份獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實(shí)規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時(shí)、交待病情清楚準(zhǔn)確、不漏項(xiàng)者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)2元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷，每份扣相關(guān)科室300元，乙級(jí)病歷每份扣相關(guān)科室100元。

當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎(jiǎng)懲情況見醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)。

六、優(yōu)秀病案評(píng)展規(guī)定

每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。

1、評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量評(píng)審小組評(píng)出前5名優(yōu)秀

病案，一年共累計(jì)60份，再經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終出10份，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。

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2、優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）。

3、獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、根據(jù)本院實(shí)際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)辦或護(hù)理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計(jì)到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫(yī)務(wù)辦及護(hù)理部檢查后，對(duì)不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時(shí)修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護(hù)士長(zhǎng)交接出院病歷，對(duì)不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對(duì)入庫(kù)病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)及未質(zhì)量評(píng)審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁(yè)（病案員按大頁(yè)核對(duì)），否則每份扣科室10元、質(zhì)檢護(hù)士2元。

5、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計(jì)上報(bào)一次入院病人數(shù)及出院病歷返回?cái)?shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回?cái)?shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關(guān)于病歷首頁(yè)填寫的相關(guān)規(guī)定

1、首頁(yè)科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。

2、首頁(yè)不能有空項(xiàng)，身份證號(hào)要如實(shí)填寫，患者實(shí)在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號(hào)碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來(lái)表示。

注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。

附件一病案質(zhì)量單項(xiàng)否決內(nèi)容

1、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫。

2、缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)生所書寫病歷無(wú)上級(jí)醫(yī)生審簽視無(wú)住院病歷)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤。

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計(jì)劃。

5、缺三級(jí)查房記錄。

6、缺手術(shù)記錄（為丙級(jí)病歷）。

7、缺術(shù)前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術(shù)，病程中要有討論記錄）及科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。

8、危重病例24小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前的搶救記錄。

12、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產(chǎn)科無(wú)新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規(guī)定傳染病漏報(bào)的(臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)無(wú)記錄)。

17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上（為丙級(jí)）。

18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽

名。

20、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤。

21、缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單。

22、缺頁(yè)缺項(xiàng)致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或代替他人簽字。

24、低資歷的醫(yī)師、試用、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷。

25、缺手術(shù)協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

26、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。

附件二優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。

2、病歷首頁(yè)填寫完整、正確。

3、入院記錄

(1)主訴簡(jiǎn)明完整可導(dǎo)致第一診斷。

(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點(diǎn)突出、層次清楚。

(3)過去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。

(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，專科檢查記錄完整。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查齊全。

（6）入院3日內(nèi)明確診斷，主要診斷無(wú)遺漏。

4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療計(jì)劃。

5、三級(jí)醫(yī)師查房制度完善，查房?jī)?nèi)容能反映各級(jí)醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師查房必須提出對(duì)疾病的進(jìn)一步治療方案。

6、教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。

7、醫(yī)患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。

9、輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類化驗(yàn)檢查報(bào)告單齊全，粘貼整齊。

附件三住院病歷書寫特別說(shuō)明

1、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級(jí)醫(yī)師簽字。

2、上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。

3、表格式病歷中沒有的項(xiàng)目用“―”表示，不能空項(xiàng)。

4、所有“知情同意書”、“委托書”、 醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應(yīng)及時(shí)簽字。并應(yīng)在治療或手術(shù)實(shí)施前完成。

5、疾病診斷名稱應(yīng)按《ICD-10國(guó)際疾病分類第十版》書寫；手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)按《ICD-9-CM-3》中的名稱規(guī)范要求書寫。

6、搶救危重患者未能及時(shí)書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記有關(guān)病歷，但要寫明補(bǔ)記時(shí)間。

7、轉(zhuǎn)出記錄：應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)出記錄書寫完畢后所留空行處應(yīng)劃斜線標(biāo)示，不得再加其他文字內(nèi)容。轉(zhuǎn)入記錄另起一頁(yè)書寫。

8、住院病人門診病歷中應(yīng)有本次住院相關(guān)記錄。

9、表格病歷填寫不能有空項(xiàng)，應(yīng)逐項(xiàng)填寫詳細(xì)，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)2017-10-13 04:10:31 | #3樓回目錄

凌海市中醫(yī)醫(yī)院

病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評(píng)審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門診、住院病歷進(jìn)行檢查。

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

醫(yī)院病案管理委員會(huì)

醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 病案室 病案質(zhì)量評(píng)審小組

科室質(zhì)控小組

醫(yī)師、護(hù)士

（二）、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組、質(zhì)控小組

1、病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審小組，名單如下：

2、各專科質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控醫(yī)師組成。

（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”

一級(jí)管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書寫格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級(jí)職 1

稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級(jí)病歷。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。

二級(jí)管理：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善。

三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質(zhì)量要求

1、病歷書寫應(yīng)入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。

6、首次病程應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計(jì)劃及施行的診療措施。

7、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周2 2

次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、中醫(yī)辯證分析、治則、用藥講解要點(diǎn)等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級(jí)護(hù)理病人一般每天1次、二級(jí)護(hù)理每三天1次、三級(jí)護(hù)理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。

10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：內(nèi)容：診斷情況和擬實(shí)施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療 (包括手術(shù))、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（二）門診病歷質(zhì)量要求

1、一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時(shí)間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；

（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。

（7）對(duì)實(shí)施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對(duì)急診搶救無(wú)效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時(shí)病歷交病案室保存。

（8）凡門診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時(shí)記錄手術(shù)名稱、方法、時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后情況。

3、復(fù)診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；

（3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。

注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評(píng)審及獎(jiǎng)懲細(xì)則

（一）、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2、實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級(jí)病歷。另視缺陷情況，可定為丙級(jí)病歷。

（二）、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組負(fù)責(zé)抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時(shí)、字跡清晰、內(nèi)容完整、無(wú)漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報(bào)告單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

輔助檢查報(bào)告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無(wú)誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣報(bào)告者2元。報(bào)告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。對(duì)要求開申請(qǐng)單的輔助檢查、一律開申請(qǐng)單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報(bào)告。開具申請(qǐng)單及填寫報(bào)告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報(bào)告可使用藍(lán)色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將評(píng)審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。

住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評(píng)審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)

患糾紛病歷等必查）。各科室甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評(píng)，并每份扣科室100元。對(duì)缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對(duì)刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實(shí)、每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師5元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷，每份扣相關(guān)科室200元，乙級(jí)病歷每份扣相關(guān)科室50元。

當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查優(yōu)秀者，適當(dāng)上浮績(jī)效。

六、中醫(yī)病案展評(píng)規(guī)定

每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。

1、評(píng)選程序：院病案管理委員會(huì)對(duì)每個(gè)臨床科室抽調(diào)10份病歷，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。

2、優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（見附件二）。

3、獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、出院病歷3天內(nèi)必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī)師 http://www.oh100.com/baogao 份/天。

3、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦檢查后，對(duì)不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時(shí)修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者扣當(dāng)事醫(yī)師 http://www.oh100.com/baogao 份。

4、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計(jì)上報(bào)一次入院病人數(shù)及出院病歷返回?cái)?shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回?cái)?shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關(guān)于病歷首頁(yè)填寫的相關(guān)規(guī)定

1、首頁(yè)科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。

2、首頁(yè)不能有空項(xiàng)，身份證號(hào)要如實(shí)填寫，患者實(shí)在不能提供的要寫

明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號(hào)碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來(lái)表示。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

一、質(zhì)量控制辦公室工作范圍：

質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院性質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審準(zhǔn)備工作，組織全院性制度和跨部門工作流程的制定，檢查醫(yī)院各項(xiàng)制度落實(shí)情況，意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析、反饋和匯報(bào)，組織跨部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

二、質(zhì)量控制辦公室工作職責(zé)：

1.在院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)起草、制定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，并督促醫(yī)院各部門的實(shí)施。

2.掌握和熟悉醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和各科室質(zhì)控要求。

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的解讀，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評(píng)審周期，制定每一階段評(píng)審工作行動(dòng)計(jì)劃，并做好階段性工作總結(jié)。

4.組織全院性制度的制定和修訂，并提交相應(yīng)的`委員會(huì)討論，每三年或在必要時(shí)修改。

5.組織和協(xié)調(diào)相關(guān)科室和員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案。

6.根據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院制度，制定和修改醫(yī)療、護(hù)理、后勤相關(guān)的質(zhì)量保證(QA)檢查表。

7.建立全院性質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)收集和分析結(jié)果的趨勢(shì)，提出改進(jìn)措施，并上報(bào)相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)。

8.組織相關(guān)人員對(duì)意外事件進(jìn)行根本原因分析（RCA）和提出改進(jìn)措施。

9.負(fù)責(zé)收集、上報(bào)衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)計(jì)委質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)監(jiān)控指標(biāo)。

10.參與醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)會(huì)議，并監(jiān)督委員會(huì)提出的改進(jìn)措施的落實(shí)情況。

11.聯(lián)系和安排評(píng)審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具體事項(xiàng)。

12.負(fù)責(zé)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具和方法、安全管理的培訓(xùn)。

13.協(xié)同信息科進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、分析工作。

14.完成上級(jí)部門交辦的其他工作任務(wù)。