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第一篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

云南農(nóng)達農(nóng)資連鎖有限公司為加強我公司連鎖店農(nóng)藥質(zhì)量的管理，以保障農(nóng)藥渠道的健康發(fā)展，特制定以下農(nóng)藥質(zhì)量管理制度。

1、本公司必須依照國家有關(guān)規(guī)定，嚴格把握進貨渠道，每一種農(nóng)藥的購進必須有國家規(guī)定的“三證”。

2、嚴禁高毒、高殘留農(nóng)藥進入本公司銷售。

3、產(chǎn)品通過本公司的植保技術(shù)人員田間實驗后方可銷售。

4、嚴禁假冒偽劣產(chǎn)品進入本公司。

5、在購進農(nóng)藥時，仔細將農(nóng)藥產(chǎn)品與產(chǎn)品的`標簽或者說明書、產(chǎn)品質(zhì)量合格證核對無誤，并進行質(zhì)量檢驗。

6、禁止收購、銷售無農(nóng)藥登記證或者農(nóng)藥臨時登記證、無農(nóng)藥生產(chǎn)許可證或者農(nóng)藥生產(chǎn)批準文件、無產(chǎn)品質(zhì)量標準和產(chǎn)品質(zhì)量合格證和檢驗不合格的農(nóng)藥。

7、在經(jīng)營超過產(chǎn)品質(zhì)量保證期的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品，必須經(jīng)過省級以上人民政府農(nóng)業(yè)行政主管部門所屬的農(nóng)藥鑒定機構(gòu)檢驗，符合標準的，可以在規(guī)定期限內(nèi)銷售；但是，必須注明“國企農(nóng)藥”字樣，并附具使用方法和用量。

8、嚴格執(zhí)行國家針對高毒、高殘留物的農(nóng)藥的有關(guān)規(guī)定，杜絕國家禁止的農(nóng)藥產(chǎn)品進入本公司。

9、嚴格執(zhí)行國家對農(nóng)藥質(zhì)量管理制度的方針、政策。

第二篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。

主要職責(zé)：

1.負責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標；

2.對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3.對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4.病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。

主要職責(zé)：

1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

2.對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3.對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）的有關(guān)要求。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1.新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

2.各科室由主管醫(yī)師對新入科的'實習(xí)生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責(zé)。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。

5.醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1.醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進行統(tǒng)計匯總。

2.各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

3.病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法

1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關(guān)要求。

2.護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3.護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

4.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

5.新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；

（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；

(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

一、定量檢測項目的每日質(zhì)控

1、所有實用的，技術(shù)上可行的分析步驟都應(yīng)使用質(zhì)控品，并且與病人標本以同樣方式檢測，非常規(guī)項目每周或每月進行測試。

2、質(zhì)控包含于每批病人標本的檢測或者是定時間隔內(nèi)進行的檢測（不超過24小時），一般將室內(nèi)質(zhì)控品放在第1號，LIS特批號：99。未上網(wǎng)的結(jié)果記錄于登記本。失控判斷規(guī)則執(zhí)行Westgard多規(guī)則質(zhì)控方案。

（1）如質(zhì)控結(jié)果在閾限（2SD）范圍內(nèi)，可以報告分析結(jié)果。

（2）12s警告，質(zhì)控中一個是大于±2SD但小于3SD，僅作警告，并啟動其他規(guī)則判斷質(zhì)控數(shù)據(jù)，其他規(guī)則均符合，判斷是隨機錯誤，報告可發(fā)。

（3）13s失控：一個質(zhì)控是大于±3SD，判斷失控，對隨機誤差敏感。

（4）22s失控：如果兩個連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果超過均值的+2s或―2s，判斷失控，對系統(tǒng)誤差敏感。

（5）R4s失控：兩份質(zhì)控物中，一個結(jié)果超過均值+2s另一個結(jié)果超過均值―2s，判斷失控，對隨機誤差敏感。

（6）41s失控：有4個連續(xù)的結(jié)果連續(xù)超過―1s或+1s，判斷失控，對系統(tǒng)誤差敏感。

（7）10X失控：10個連續(xù)的質(zhì)控同時大于均值，或小于均值，判斷失控，對系統(tǒng)誤差敏感。

（8）出現(xiàn)失控應(yīng)通知組長，啟動質(zhì)控失控處理及原因分析程序處理。

3、急診檢測設(shè)備或替代設(shè)備的`質(zhì)控，按照設(shè)備比對計劃進行試驗，確保檢測結(jié)果的誤差在CLIA88能力驗證計劃的可接受范圍內(nèi)。

4、出現(xiàn)失控時，當(dāng)日報告不能發(fā)放，由組長啟動質(zhì)控失控處理及原因分析程序進行處理，糾正后作出發(fā)出報告的決定，并將其記錄在各組室內(nèi)質(zhì)控專用登記本上。

二、定性檢測項目的每日質(zhì)控

1、實用的且技術(shù)上可行的所有定性操作步驟中應(yīng)使用質(zhì)控品。

2、每批病人標本檢測跟隨陰陽性對照并將質(zhì)控結(jié)果記錄。

3、如果質(zhì)控結(jié)果符合要求（如陰性或陽性），定性結(jié)果可以報告。

4、如果質(zhì)控結(jié)果不符合要求，則要求組長討論解決。

5、組長啟動質(zhì)控失控處理及原因分析程序處理，作出相應(yīng)的決定，并將其記錄在各組室內(nèi)質(zhì)控專用登記本上。

三、建立一個可接受的可信限RCV

1、每引進一種新的操作程序或一種新的質(zhì)控，盡可能在一個多星期里作30次（至少20次）分析以建立一個±2SD范圍，當(dāng)檢測頻率低或花費大，檢測時間的程序例外，在這種情況下，？通過測試含有特定值的質(zhì)控物來檢測質(zhì)量。

2、操作步驟：

（1）對所有結(jié)果計算平均值和標準差；

（2）去除大于一個平均標準差的結(jié)果，再計算定值和標準差，重復(fù)這一步驟直到資料中無“越線者“；

（3）計算2SD范圍；

（4）計算變異系數(shù)CV，優(yōu)異CV值為1%，好的CV為4%，可接受CV值為12%，根據(jù)實驗的用途和分析技術(shù)的狀態(tài)來仔細檢查CV值，在重新評估檢測結(jié)果時可能通過使用雙份標本，降低標準差或其他指標來降低CV值。

3、計算：

（1）平均值：X=ΣX/N

（2）對>20個值計算標準差：S=Σ（X―X）/（N―1）

（3）對

（4）越線者：X=（MxSD）±X

（5）cv（%）=SD/Xx100

四、儀器設(shè)備的功能檢查及維護

1、儀器設(shè)備的功能檢查和使用記錄由使用者每日填寫。

2、必須做儀器維護和保養(yǎng)的的日維護、周維護、月維護，并記錄于儀器維護保養(yǎng)專用登記本，功能檢查合格者才允許檢驗和報告結(jié)果。

五、質(zhì)控回顧小節(jié)

1、所有標本的質(zhì)控結(jié)果由組長每月做一次回顧，并將記錄報告給科主任。

2、所有儀器的功能檢查由組長每月做一次回顧，并做一份報告給科主任。

3、標本質(zhì)控回顧的證明應(yīng)每季度進行一次分析總結(jié)，上報科主任并保存于質(zhì)量文件中，包括糾正處理措施。

4、各組每半年上報的各種設(shè)備的校準記錄、定標記錄、比對記錄、試劑淘汰記錄等質(zhì)控文件，作為半年度質(zhì)量分析會議的依據(jù)。

第四篇：病歷管理制度

一、日常管理

（一）負責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的.適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度

1、凡進廠的原料必須質(zhì)檢，符合標準可入庫。

2、質(zhì)檢員須憑采購物料價格通知單或采購合同書或委托加工合同或計劃進行質(zhì)檢。

3、質(zhì)檢員必須按規(guī)定的操作規(guī)程和檢驗法進行取樣質(zhì)檢，以感官鑒定為主，以儀器對照為準。感官鑒定和儀器對照相結(jié)合

4、感官鑒定水份誤差不準超過±0.5%，純糧率或容積重等項誤差不差等級，其他各項指標均不超過規(guī)定標準。

5、卸車時質(zhì)檢員必須監(jiān)檢，杜絕不符合標準的原料混入，發(fā)現(xiàn)異常立即停卸，不符合標準的原料必須退回。

6、不符合質(zhì)量標準的原料退貨時必須做好記錄，經(jīng)品管員復(fù)檢后退貨。

7、凡進廠的原料質(zhì)檢員必須按規(guī)定項目真寫《質(zhì)量監(jiān)定證》。

8、原料在儲存期必須檢查質(zhì)檢制度和質(zhì)量水份月普查制度，并將情況按規(guī)定上報。

9、儲存原料投入使用前必須依據(jù)先進先用的.原則憑保管員的提驗單進行化驗，不符合質(zhì)量標準的原料不準投入車間使用，上報審批處理。

10、開發(fā)使用新源料須先取樣化驗，經(jīng)分析認為有價值，由技術(shù)部將樣品分析報告、原料價格等資料是技術(shù)總監(jiān)確認后制定出使用法。

11、技術(shù)部按配算出成本報總經(jīng)理或副總經(jīng)理審批后，按生產(chǎn)計劃算出新原料的需求量，由采購部采購。