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第一篇：消防安全管理責任書

隨著我國城市化人口的不斷增加,使得城市中發(fā)生火災的概率也在逐年上升,為了保證人們的生命財產(chǎn)安全,就需要我國加強消防安全管理,下面學習啦小編為大家精心整理了消防安全管理責任書，希望能給你帶來幫助。

　　消防安全管理責任書篇一：單位部門消防安全責任書

根據(jù)《中華人民共和國消防法》、公安部《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》，結(jié)合本單位實際情況，切實加強本單位消防安全管理，落實各項消防安全職責，特簽訂本消防安全責任書：

一、安全部門負責人應認真執(zhí)行有關(guān)消防法規(guī)，貫徹“預防為主、防消結(jié)合”的方針，以“隱患險于明火，防范勝于救災，責任重于泰山”為警示，實行“誰主管、誰負責、層層落實、全員防火”的消防安全責任制。

二、安全部門負責人為本部門的消防安全責任人，對消防安全負主要責任。部門負責人具體負責組織實施本部門各項消防安全管理工作。

三、部門負責人應履行以下消防安全職責：

(一)落實逐級防火責任制。

(二)組織開展經(jīng)常性的消防安全宣傳教育和消防知識培訓，定期進行滅火技術(shù)訓練。 (三)組織實施經(jīng)常性的內(nèi)部防火安全檢查，及時制止、糾正違法、違章行為，發(fā)現(xiàn)并消除火災隱患，一時不能整改的應及時上報消防安全管理人。 (五)保證疏散通道、安全出口的暢通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上設置影響疏散的障礙物，不得封閉安全出口，不得遮擋安全疏散指示標志。 (六)火災發(fā)生后，及時報警、迅速組織撲救和人員疏散。不得不報、遲報、謊報火警，或者隱瞞火災情況。

(七)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他消防安全義務。 四、本責任書自簽署之日起生效。

五、本責任書從XXX年6月1日至XXX年12月30日有效。

六、本責任書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

消防安全管理人(簽字) 部門負責人(簽字) ____年___月___日 _____年___月___日

　　消防安全管理責任書篇二：員工消防安全責任書

為貫徹運營公司的逐級防火安全責任制，根據(jù)《消防法》及相關(guān)法律法規(guī)和大廈綜合管理制度，按照“誰主管，誰負責”，“誰在崗，誰負責”的原則，將消防安全工作落實到每一名員工，切實做到“消防安全人人有責”，對火災隱患嚴防死守，特制定本消防安全責任書。

一、自覺遵守消防法律法規(guī)及運營公司各項安全消防管理規(guī)章制度，嚴格遵守安全消防操作規(guī)程，保證不發(fā)生火災、工傷等責任事故，確保洪大服裝世界消防安全。

二、所有運營公司員工均為義務消防安全員，有責任、有義務自覺遵守消防安全管理制度，同時有義務制止任何違反消防安全管理制度的行為。

三、各消防區(qū)域負責人與義務消防安全員必須堅持每天對自己工作責任區(qū)域進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)火災隱患及時處理、及時報告。

四、各責任人須確保本區(qū)域內(nèi)的消防器材符合要求，確保消防通道、消防門暢通無阻，確保消防報警系統(tǒng)、噴淋系統(tǒng)能正常工作。

五、營業(yè)、生產(chǎn)、工作結(jié)束時，必須關(guān)閉本工作區(qū)域內(nèi)的電源，認真檢查是否有可燃物等不安全因素，發(fā)現(xiàn)后要及時處理，確認安全后方可離開。

六、保證大廈內(nèi)不違章動用明火，不吸煙、不亂扔可燃物。

七、保證疏散通道、安全出口的暢通。

八、保證未經(jīng)上崗培訓的人員或未取得上崗證人員，或非本崗位操作人員的擅自操作專業(yè)電氣設備。

九、認真參加消防安全培訓，懂得基本的防火安全知識、逃生知識，會報火警，會使用滅火器材，會組織顧客疏散，能做到撲救初起火災。

十、各區(qū)域責任人必須將報警電話、火災突發(fā)事件處理小組的聯(lián)系方式等資料，張貼在明顯的位置。

十一、服從領導，聽從指揮，對指出的問題積極整改。

十二、對在消防安全工作中有突出成績的員工進行表揚。對違反安全消防規(guī)章制度的員工，要給予處罰，觸犯法律的要追究法律責任。

十三、本"責任書"一式二份，公司、員工個人各一份。

xxxxxx有限公司 責任員工：

責任人(簽章)：

年 月 日 年 月 日

　　消防安全管理責任書篇三：工廠消防安全責任書

根據(jù)我廠生產(chǎn)的實際情況，本著預防為主，防消結(jié)合的方針及誰主管、誰負責;誰管理、誰落實的原則，為進一步搞好消防安全工作，預防各類火災事故的發(fā)生，保障全廠生產(chǎn)順利進行，特簽訂本責任書。

一、各車間要建立以生產(chǎn)崗位為中心、要害部位為重點的消防安全管理制度。本車間主任是消防安全的第一責任人。實行逐級防火責任制度，與生產(chǎn)班組簽訂消防安全責任書，做到消防工作層層有人抓，處處有人管，不留死角。

二、加強內(nèi)部消防隊伍建設，針對本車間的工作特點，對職工開展經(jīng)常性的防火安全宣傳教育。建立車間義務消防隊，并做到定期培訓演練，使其掌握撲救初起火災的技能，提高自防自救能力。

三、車間、倉庫要按規(guī)定配備滅火器材，并有專人管理，專人負責，專人定期檢查維護。各類滅火器材、設施要布局合理，隨時保持良好使用狀態(tài)。

四、加強對火源、電源和易燃易爆物品的安全管理。易燃易爆化學品的儲存場所要符合消防安全要求，物品要分類儲存，并做到定期檢查。

五、車間責任人每周至少組織一次消防安全檢查。重點部位應安排專人負責防火巡查，并做好防火巡查記錄，每日工作結(jié)束時進行現(xiàn)場清理，發(fā)現(xiàn)導致火災的不安全因素，要采取措施并加以排除，以保證安全生產(chǎn)。

六、車間、倉庫要保護好防火標志，工作時保證消防通道、安全出口的暢通，嚴禁將安全出口阻塞，上鎖。

七、本責任書執(zhí)行情況，將納入年度安全生產(chǎn)管理考核內(nèi)容之中，由廠保衛(wèi)科、安全科進行考核。對未依法履行本責任書或違反消防安全制度，而導致發(fā)生火災事故的，要依照有關(guān)法律和廠有關(guān)規(guī)定，對單位及車間責任人員給予經(jīng)濟處罰或行政處分，直至追究法律責任。

責任人(簽章)：

年 月 日 年 月 日

第二篇：企業(yè)消防安全責任書

企業(yè)消防安全責任書

為貫徹西安秦漢唐國際廣場管理有限公司的逐級防火安全責任制，根據(jù)國家《消防法》和消防部門有關(guān)消防安全的管理規(guī)定，按照"誰主管，誰負責"，"誰在崗，誰負責"的原則，將消防安全工作落實到每一名員工，確實做到"消防安全人人有責"，不發(fā)生火災事故，特制定本消防安全責任書。

一、自覺遵守消防法規(guī)及公司各項安全消防管理規(guī)章制度，嚴格遵守安全消防操作規(guī)程，不發(fā)生火災、工傷等責任事故，確保公司財產(chǎn)和員工生命的安全。

二、各管理部門設立義務消防安全員，部門負責人與義務消防安全員堅持每天對自己工作責任區(qū)域進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)火災隱患及時處理、及時報告。

三、各管理部門確保本區(qū)域內(nèi)的消防器材符合要求，確保消防通道、消防門暢通無阻，確保消防報警系統(tǒng)、噴淋系統(tǒng)能正常工作。

四、對危險品、易燃易爆品的存放、使用符合消防安全準則，對存放大量商品、材料的倉庫，消防狀況符合倉庫的消防安全制度要求。

五、營業(yè)、生產(chǎn)、工作結(jié)束時，關(guān)閉本工作區(qū)域內(nèi)的電源，認真檢查是否有可燃物等不安全因素，發(fā)現(xiàn)后要及時處理，確認安全后方可離崗。

六、安全用電，工作、生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)不違章動用明火，不亂扔可燃物，不吸煙。

七、不準安裝、拆改各種電器設備、電源線路、開關(guān)，不準在電源線路上亂加負載，不準使用未經(jīng)批準的各種電器設備。

八、未經(jīng)過上崗培訓的人員或未取得上崗證人員，或非本崗位操作人員的，不得擅自操作專業(yè)電氣設備。

九、認真參加消防安全培訓，懂得基本的防火安全知識、逃生知識，會報火警，會使用滅火器材，會組織顧客疏散，能做到撲救初起火災。

十、各管理部門必須將報警電話、火災突發(fā)事件處理小組的聯(lián)系方式等資料，張貼在部門明顯的位置。

十一、服從領導，聽從指揮，接受各級消防安全檢查，對指出的問題積極整改。

十二、對在消防安全工作中有突出成績的員工，由部門或安全部報主管領導進行表揚或獎勵。對違反本協(xié)議書和有關(guān)安全消防規(guī)章制度的員工，由安全部（室）照章處罰，直至追究法律責任。

十三、本"責任書"一式二份，一份由管理部門自存，一份交公司安保部備查。

西安秦漢唐國際廣場管理有限公司： 日期：

責任部門（簽章）： 責任人（簽章）： 日期：

企業(yè)消防安全責任書2016-05-22 9:47 | #2樓

根據(jù)我廠生產(chǎn)的實際情況，本著預防為主，防消結(jié)合的方針及"誰主管、誰負責；誰管理、誰落實"的原則，為進一步搞好消防安全工作，預 防各類火災事故的發(fā)生，保障全廠生產(chǎn)順利進行，特簽訂本責任書。

一、各車間要建立以生產(chǎn)崗位為中心、要害部位為重點的消防安全管理制度。本車間主任是消防安全的第一責任人。實行逐級防火責任制度，與生產(chǎn)班組簽訂消防安全責任書，做到消防工作層層有人抓，處處有人管，不留死角。

二、加強內(nèi)部消-防-隊伍建設，針對本車間的工作特點，對職工開展經(jīng)常性的.防火安全宣傳教育。建立車間義務消-防-隊，并做到定期培訓演練，使其掌握撲救初起火災的技能，提高自防自救能力。

三、車間、倉庫要按規(guī)定配備滅火器材，并有專人管理，專人負責，專人定期檢查維護。各類滅火器材、設施要布局合理，隨時保持良好使用狀態(tài)。

四、加強對火源、電源和易燃易爆物品的安全管理。易燃易爆化學品的儲存場所要符合消防安全要求，物品要分類儲存，并做到定期檢查。

五、車間責任人每周至少組織一次消防安全檢查。重點部位應安排專人負責防火巡查，并做好防火巡查記錄，每日工作結(jié)束時進行現(xiàn)場清理，發(fā)現(xiàn)導致火災的不安全因素，要采取措施并加以排除，以保證安全生產(chǎn)。

六、車間、倉庫要保護好防火標志，工作時保證消防通道、安全出口的暢通，嚴禁將安全出口阻塞，上鎖。

橡膠廠保衛(wèi)科負責人（章）

車間責任人：

企業(yè)消防安全責任書

為加強公司消防安全管理工作，預防和堵絕火災危害，確保人身、財產(chǎn)安全，根據(jù)《中華人民共和國消防法》和瀘州市政府有關(guān)法律、法規(guī)，貫徹"預防為主、防消結(jié)合"的方針。企業(yè)消防安全責任書企業(yè)消防安全責任書。結(jié)合本公司實際情況，制定本責任規(guī)定，望各部門安全負責人積極支持，互相配合，共同遵守。

一、公司消防安全由人資中心行政部負責協(xié)調(diào)，各部門設立義務消-防-隊(員)。

二、各部門的主要負責人是各自所屬范圍的消防安全責任人，對消防安全工作負全面責任。

三、由各部門指定義務消防員，并呈報行政部備案。

四、各部門負責人應當履行下列消防安全義務：

(一)落實公司消防安全管理措施和消防安全操作規(guī)程。

(二)負責本部門消防安全宣傳教育和消防知識培訓，定期進行滅火技術(shù)訓練。

(三)負責內(nèi)部防火安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)制止、糾正、違章行為，并消除火災隱

(四)負責維護管理，保證消防器材的正常、有效使用，不得阻塞和遮擋。

(五)負責維護安全疏散指示標志和應急照明設施，保證安全出口、防火卷簾、消防安全疏散指示標志、應急照明、機械排煙送風等設施處于正常狀態(tài)。

(六)保證疏散通道、安全出口的暢通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上設置影響疏散的障礙物，不得封閉安全出口，不得遮擋安全疏散指示標志。

(七)發(fā)生火災，及時報警、并迅速組織撲救和人員疏散。不得不報、遲報、謊報火警，或者隱瞞火災情況。

(八)火災撲滅，及時保護現(xiàn)場，接受事故調(diào)查并如實提供火災事故情況。未經(jīng)公安消防機構(gòu)許可，不得進入、撤除、清理火災現(xiàn)場。企業(yè)消防安全責任書

日 期： 日 期：

企業(yè)消防安全責任書

為了認真貫徹"安全第一，預防為主，綜合治理"的安全生產(chǎn)方針，更好落實"誰主管、誰負責"的安全生產(chǎn)、消防安全責任制和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，有效控制工傷和火災事故發(fā)生，確保人民群眾生命、財產(chǎn)安全，促進經(jīng)濟發(fā)展。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《浙江省安全生產(chǎn)條例》及其他相關(guān)的法律法規(guī)，特制定本責任書。

一、工作機構(gòu)與領導責任

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位要切實加強對安全生產(chǎn)、消防安全工作的領導，年產(chǎn)值在50萬元以上或職工人數(shù)在20人以上的企業(yè)，要健全和充實安全生產(chǎn)、消防安全領導小組；年產(chǎn)值在50萬元以下或職工人數(shù)在20人以下的企業(yè)要配備專職和兼職安全員；認真貫徹落實安全生產(chǎn)、消防安全法律法規(guī)和上級部署，一年至少要召開四次以上安全生產(chǎn)和消防安全工作會議。

（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人對單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：建立、健全本單位

安全生產(chǎn)責任制；組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；督促、監(jiān)察本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救元預案；及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

（三）生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位的安全生產(chǎn)、消防安全負全面責任。

二、宣傳教育與日常管理

（一）大力開展安全生產(chǎn)法制宣傳。

（二）加強職工安全教育，逐步實行全員安全培訓。企業(yè)消防安全責任書保證書。新入廠的職工必須有針對性地實施三級教育，特種作業(yè)人員實行全面持證上崗。

（三）安全生產(chǎn)管理的資料要及時整理歸檔，落實專人妥善保管。

三、制度建設和硬件要求

（一）安全條件：

1、車間、倉庫、員工宿舍的設置符合有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定；

2、車間、員工宿舍按規(guī)范設置安全出口，100平方米以上工廠或職工超過10人作業(yè)的必須設置兩個疏散通道；

3、按規(guī)定安裝通風、通氣、排毒設施；

4、電氣設備必須符合行業(yè)標準要求；

5、特種設備具有技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的安全使用證；

6、升降機、行車架等危險性作業(yè)場所及設施和員工宿舍設有明顯安全警示標志；

7、電鍍、加油站、?；返刃袠I(yè)的重大危險源必須采取重點監(jiān)控；

8、建設項目安全設施有"三同時"審查；

9、高危行業(yè)必須實施安全評價認定。

（二）現(xiàn)場管理：

1、生產(chǎn)負責人要帶頭執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度；

2、員工尊章守則；

3、車間、倉庫整潔，物資堆放有序，危險物品管理規(guī)范，勞動環(huán)境優(yōu)良；

4、按規(guī)定配備和使用符合國家規(guī)定的勞動防護用品；

5、企業(yè)規(guī)模較小，廠房陳舊或租用民房作廠房和臨時搭建廠房的企業(yè)單位，存在生產(chǎn)環(huán)境差，安全用電不規(guī)范等，必須及時采取措施，自我落實整改；

6、含有粉塵、毒物危害的生產(chǎn)經(jīng)營單位，都要做好環(huán)境監(jiān)測和職業(yè)病防治工作。

四、事故控制與獎懲措施

（一）安全生產(chǎn)事故直接經(jīng)濟損失不得超過單位銷售收入的萬分之二。

（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位對發(fā)生的事故須嚴格按照"四不放過"原則來處理。由于領導不重視、措施不得力而造成重、特大安全和火災事故，將追究主要負責人的責任。

（三）年終進行一次安全生產(chǎn)評比活動，對安全生產(chǎn)先進集體與個人將給予精神和物質(zhì)獎勵。

五、責任期限

即：20XX年月日至20XX年XX月31日，簽字后生效，本責任書一式二份，企業(yè)留存一份，主管單位一份。 主管單位：企業(yè)（單位）：

負責人： 法定代表人（負責人）：

20XX年 月 日

單位部門消防安全責任書2016-05-22 11:53 | #3樓

根據(jù)《中華人民共和國消防法》、公安部《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》，結(jié)合本單位實際情況，切實加強本單位消防安全管理，落實各項消防安全職責，特簽訂本消防安全責任書：

一、安全部門負責人應認真執(zhí)行有關(guān)消防法規(guī)，貫徹“預防為主、防消結(jié)合”的方針，以“隱患險于明火，防范勝于救災，責任重于泰山”為警示，實行“誰主管、誰負責、層層落實、全員防火”的消防安全責任制。

二、安全部門負責人為本部門的消防安全責任人，對消防安全負主要責任。部門負責人具體負責組織實施本部門各項消防安全管理工作。

三、部門負責人應履行以下消防安全職責：

（一）落實逐級防火責任制。

（二）組織開展經(jīng)常性的消防安全宣傳教育和消防知識培訓，定期進行滅火技術(shù)訓練。 （三）組織實施經(jīng)常性的內(nèi)部防火安全檢查，及時制止、糾正違法、違章行為，發(fā)現(xiàn)并消除火災隱患，一時不能整改的應及時上報消防安全管理人。 （五）保證疏散通道、安全出口的暢通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上設置影響疏散的障礙物，不得封閉

安全出口，不得遮擋安全疏散指示標志。 （六）火災發(fā)生后，及時報警、迅速組織撲救和人員疏散。不得不報、遲報、謊報火警，或者隱瞞火災情況。

（七）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他消防安全義務。 四、本責任書自簽署之日起生效。

五、本責任書從2015年6月1日至2015年12月30日有效。

六、本責任書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

消防安全管理人（簽字） 部門負責人（簽字） ____年___月___日 _____年___月___日

公司消防安全責任書范本2016-05-22 18:31 | #4樓

責任人： 責任人：

職 務： 職 務：

為貫徹倩妃實業(yè)公司的逐級防火安全責任制，根據(jù)國家《消防法》和消防部門有關(guān)消防安全的管理規(guī)定，按照"誰主管，誰負責"，"誰在崗，誰負責"的原則，將消防安全工作落實到每一名員工，確實做到"消防安全人人有責"，不發(fā)生火災事故，特制定本消防安全責任書。

一、自覺遵守消防法規(guī)及公司各項安全消防管理規(guī)章制度，嚴格遵守安全消防操作規(guī)程，不發(fā)生火災、工傷等責任事故，確保公司財產(chǎn)和員工生命的安全。

二、各區(qū)域管理部門設立義務消防安全員，部門負責人與義務消防安全員堅持每天對自己工作責任區(qū)域進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)火災隱患及時處理、及時報告。

三、各區(qū)域管理部門確保本區(qū)域內(nèi)的消防器材符合要求，確保消防通道、消防門暢通無阻，確保消防報警系統(tǒng)、噴淋系統(tǒng)能正常工作。

四、對危險品、易燃易爆品的存放、使用符合消防安全準則，對存放大量商品、材料的倉庫，消防狀況符合倉庫的消防安全制度要求。

五、生產(chǎn)、工作結(jié)束時，關(guān)閉本工作區(qū)域內(nèi)的電源，認真檢查是否有可燃物等不安全因素，發(fā)現(xiàn)后要及時處理，確認安全后方可離崗。

六、安全用電，公共區(qū)域、檔口區(qū)域內(nèi)不違章動用明火，不亂扔可燃物，不吸煙。

七、不準安裝、拆改各種電器設備、電源線路、開關(guān)，不準在電源線路上亂加負載，不準使用未經(jīng)批準的各種電器設備。

八、未經(jīng)過上崗培訓的人員或未取得上崗證人員，或非本崗位操作人員的，不得擅自操作專業(yè)電氣設備。

九、認真參加消防安全培訓，懂得基本的防火安全知識、逃生知識，會報火警，會使用滅火器材，會組織顧客疏散，能做到撲救初起火災。

十、各區(qū)域管理部門必須將報警電話、火災突發(fā)事件處理小組的聯(lián)系方式等資料，張貼在部門明顯的位置。

十一、服從領導，聽從指揮，接受各級消防安全檢查，對指出的問題積極整改。

十二、保證防火門、防火卷簾、消防安全疏散指示標志、應急照明、機械排煙送風等設施處于正常狀態(tài)。

十三、保證疏散通道、安全出口的暢通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、

倩妃實業(yè)有限公司

安全出口上設置影響疏散的障礙物，不得封閉安全出口，不得遮擋安全疏散指示

標志。

十四、各檔口進行室內(nèi)裝修時，必須向公司營運部提出書面申請，經(jīng)批準后

方可動工。室內(nèi)裝修、裝飾應當使用不燃、難燃的材料。使用安裝電氣設備和線

路時，必須向工程部提出申請，經(jīng)批準后，嚴格執(zhí)行有關(guān)電氣安裝標準，符合消

防安全要求施工。嚴禁亂接臨時用電線路。

十五、需要進行燒焊等動火作業(yè)的，應向安全部提出申請。經(jīng)批準后，在

安全員的監(jiān)護下，持有明火操作證的人員方可作業(yè)。夜間嚴禁施工，特別是嚴禁

動用明火。

十六、根據(jù)消防安全規(guī)定，有下列情形之一的，視情況處以罰款500元-1000

元：

（一）偷竊、毀壞消防設施和器材或消防備用水源。

（二）占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上設置影響疏散的障礙物，

封閉安全出口，遮擋安全疏散指示標志。

（三）占用、堵塞消防通道。

（四）其他影響消防設施使用的行為。

十七、有下列情形之一的，責令停業(yè)，并視情況處以懲罰：

（一）未辦理申報手續(xù)即進行室內(nèi)裝修、裝飾。

（二）室內(nèi)裝修、裝修所用材料不符合國家工程建筑消防技術(shù)標準的規(guī)定。

（三）未辦理申報審批手續(xù)即進行動火作業(yè)。

（四）燒焊、用火、用電作業(yè)時，消防安全措施不落實。

十八、對在消防安全工作中有突出成績的員工，由各上層主管領導進行表

揚或獎勵。對違反本協(xié)議書和有關(guān)安全消防規(guī)章制度的員工，由公司總經(jīng)辦照章

處罰，直至追究法律責任。

十九、本"責任書"一式二份，一份由管理部門安全室自存，一份交公司安

全部備查。

公司：倩妃實業(yè)有限公司：

責任人（簽章）： 責任人（簽章）：

年 月 日