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第一篇：外科醫(yī)生進修自我鑒定

尊敬的院領導：

您好!本人于20xx年4月至20xx年4月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌外二脫產(chǎn)進修學習一年，現(xiàn)進修結(jié)束，借此向院領導匯報一年來的學習進修情況。

我在泌外二科進修期間，師從黑龍江省泌尿外科主任委員倪少濱教授，所在科室共有醫(yī)生9名：博士后2名；博士3名；在讀博士3名；碩士1名。科室配備鈥激光、1.8微米連續(xù)激光、經(jīng)皮腎鏡、軟性及硬性輸尿管鏡和膀胱鏡等先進設備。主要從事泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤和腎上腺腫瘤的治療。目前處于省內(nèi)領先的是經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術，輸尿管鏡鈥激光碎石術，后腹膜腫物腹腔鏡切除術，腎移植手術等。在進修期間，我積極參與了膀胱鏡的廣泛臨床使用，包括膀胱腫瘤復查、DJ管的植入和取出、膀胱鏡的廣泛臨床普查。通過學習，我認識到膀胱鏡在臨床工作中的重要作用，今后工作中要加強對膀胱鏡的利用；通過本次學習，使我認識到泌尿系結(jié)石的嚴重危害性、復雜性以及治療的困難性，泌尿系結(jié)石因大小不同、所在位置不同、結(jié)石成分不同，會對人的腎臟功能造成嚴重損害甚至是腎臟無功能、尿毒癥。還有其好復發(fā)的特點，這些均成為目前治療的重點和難點。大興安嶺地區(qū)也屬于泌尿系結(jié)石的好發(fā)區(qū)，我在學習中著重于經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡治療尿石癥的適應癥、禁忌癥方面。在倪少濱教授的指導和幫助下學習、領會輸尿管鏡的操作，能夠獨立完成簡單輸尿管鏡手術。熟悉、了解經(jīng)皮腎鏡的手術方法。學習期間還參觀和了解了氣

壓彈道碎石的'相關知識和操作事項。由此對目前治療尿石癥的各種常用技術都有了充分的認識。重點掌握了輸尿管鏡的手術方法。相信會對我院將來的工作有很大的幫助。通過學習我認識到腹腔鏡技術在泌尿外科領域的廣泛應用前景。學習了腹腔鏡腎切除、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除、腹腔鏡輸尿管切開取石等手術，鍛煉了自己的腹腔鏡基本功。今后工作中將進一步加強這方面的理論和實踐訓練。爭取早日開展腹腔鏡在我院泌尿外科領域的應用。另外，在女性壓力性尿失禁的診斷和手術治療、前列腺癌的規(guī)范化治療、腎或腎上腺腫瘤開放手術、輸尿管切開取石、膀胱腫瘤的規(guī)范化治療等方面都有了很充分的認識和掌握。這些理論和實踐方面的積累，會對我個人及醫(yī)院今后的工作起到很大的幫助、產(chǎn)生良好的經(jīng)濟和社會效益。

總之，一年的進修學習，我個人在知識理論、手術操作、診療理念等方面都有了非常大的收獲。在今后的工作中，我將致力于開展輸尿管切開取石、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術、女性壓力性尿失禁無張力吊帶術、輸尿管鏡鈥激光或氣壓彈道碎石術等手術。希望能夠得到院領導的支持和幫助。

最后，衷心的感謝院領導給了我這次珍貴的、難得的學習機會。謝謝！

xx年4月1日

第二篇：耳鼻喉

【鼻科學】

危險三角區(qū)：面部靜脈無瓣膜，血液可雙向流動，故鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎，臨床上將鼻根部與上唇兩口角連線的三角區(qū)域稱為“危險三角區(qū)”。

外鼻的靜脈主要經(jīng)內(nèi)眥靜脈和面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，內(nèi)眥靜脈又可經(jīng)眼上、下靜脈與海綿竇相通。

鼻閾：鼻翼內(nèi)側(cè)弧形的隆起，也稱鼻內(nèi)孔。一般所指鼻腔系指固有鼻腔，后者經(jīng)鼻內(nèi)孔與鼻前庭交通。固有鼻腔內(nèi)側(cè)壁：即鼻中隔，由鼻中隔軟骨、篩骨正中板、犁骨和上頜骨腭突組成。利特爾區(qū)（Little area）：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)的分支匯聚成血管叢，稱為利特爾區(qū)，是鼻出血的好發(fā)部位，又稱“易出血區(qū)”。前組鼻竇包括額竇、上頜竇和前組篩竇，其竇口在中鼻道，后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口在上鼻道，后者竇口在上鼻道后上方的蝶篩隱窩。

竇口鼻道復合體（ostiomeatal complex，OMC）：以篩隱窩為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂，以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等，由Naumann首先提出。

出生就存在的鼻竇是上頜竇和篩竇，2歲左右額竇發(fā)育，3~4歲蝶竇發(fā)育。

上頜竇有5個壁：前壁、后外壁、內(nèi)側(cè)壁、上壁、底壁。生理性鼻甲周期：或稱鼻周期，正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右有規(guī)律的和交替的變化，這種變化主要受兩側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響，約間隔2~7小時出現(xiàn)一個周期，稱為生理性鼻甲周期。其生理意義是促進睡眠時反復翻身，有助于解除疲勞。鼻肺反射：是以鼻粘膜三叉神經(jīng)末梢為傳入支、廣泛分布至支氣管平滑肌的迷走神經(jīng)為傳出支，以三叉神經(jīng)核及迷走神經(jīng)核為其中樞核團，形成反射弧，是鼻腔局部刺激和病變引起支氣管病變的原因之一。鼻腔主要有呼吸、保護、嗅覺、共鳴的生理功能。慢性單純性鼻炎鼻塞的特點是：間隙性和交替性；慢性肥厚性鼻炎鼻塞的特點是：持續(xù)性。（鑒別要點）變應性鼻炎（AR）：是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻粘膜腫脹等為其主要特點。分為常年性變應性鼻炎（PAR）和季節(jié)性變應性鼻炎（SAR），后者又稱“花粉癥”。發(fā)病機理屬Ⅰ型變態(tài)反應，機體產(chǎn)生的特異性抗體是IgE。臨床表現(xiàn)主要為：鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞。急性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇黏膜的急性卡他性炎癥或化膿性炎癥，可分為卡他期、化膿期和并發(fā)癥期。主要的臨床表現(xiàn)有全身癥狀和局部癥狀，后者常見鼻塞、膿涕、頭痛或局部疼痛，一般而言，前組鼻竇炎引起的頭痛多在額部和頜面部，后組鼻竇炎的頭痛則多位于顱底或枕部。急性上頜竇炎，晨起輕，午后重；急性篩竇炎，頭痛較輕；急性額竇炎，前額周期性疼痛，晨起頭痛，逐漸加重，至午后開始減輕，晚間完全消失，次日又重復發(fā)作。慢性鼻竇炎頭痛（一般情況下無此癥狀）特點：伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等癥狀；多有時間性或固定部位，多為白天重、夜間輕，且常為一側(cè)，若為雙側(cè)者必有一側(cè)較重；經(jīng)鼻內(nèi)用減充血劑、蒸汽吸入等治療后頭痛緩解。咳嗽、低頭位或用力時頭痛加重（因頭部靜脈壓升高）。吸煙、飲酒和情緒激動時頭痛亦加重。慢性鼻竇炎的治療：原則為去除病因，改善鼻竇通氣引流，控制感染和防治并發(fā)癥。方法有鼻腔內(nèi)用減充血劑和糖皮質(zhì)激素，改善鼻腔通氣和引流；鼻腔沖洗；上頜竇穿刺沖洗和負壓置換法。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術（FESS）：手術以剔除中鼻道為中心的附近區(qū)域（OMC）病變、特別是前組篩竇的病變、恢復竇口的引流和通氣功能。其具有照明清晰、全方位視野、操作精細、創(chuàng)傷小、面部無瘢痕以及能徹底切除病變又能保留正常組織和結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，已成為慢性鼻塞炎外科治療的主要手術方式。

上頜竇惡性腫瘤：先后出現(xiàn)的癥狀（單側(cè)鼻涕膿血、面頰部疼痛或麻木感、單側(cè)進行性鼻塞、單側(cè)上頜磨牙疼痛或松動）；晚期腫瘤破壞竇壁引起的癥狀（面頰部隆起、眼部癥狀、硬腭隆起、張口困難、顱底受累、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。對腫瘤范圍較局限者，多采取手術為主的綜合療法。【咽科學】

咽自上而下可分為鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起顱底，下至第六頸椎上緣平面。正常人咽部長度12cm。咽鼓管咽口位于下鼻甲平面后端1.0~1.5cm處。咽淋巴環(huán)（Waldeyer淋巴環(huán)）：為黏膜下豐富的淋巴組織呈環(huán)狀排列所形成，主要有咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體等構(gòu)成內(nèi)環(huán)，同時這些淋巴流向頸部淋巴結(jié)，后者又互相交通，自成一環(huán)，即外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等構(gòu)成。咽部淋巴結(jié)均流入頸深淋巴結(jié)。咽峽（faux）：由上方的腭垂（懸雍垂）和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓所形成的一個環(huán)形狹窄部分。咽旁隙：又稱咽側(cè)間隙或咽頜間隙，位于咽外側(cè)壁和翼內(nèi)肌筋膜之間，與咽后隙僅一薄層筋膜相隔，左右各一，形如錐體。咽旁隙向前下與下頜下隙相通；向內(nèi)、后與咽后隙相通；向外與咬肌隙相通。咽旁隙以莖突及其附著肌為界又分為前隙和后隙。前隙較小，內(nèi)有頸外動脈及靜脈叢通過，內(nèi)側(cè)與扁桃體毗鄰，外側(cè)與翼內(nèi)肌緊密相連；后隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、交感神經(jīng)干等通過，另有頸深淋巴結(jié)上群位于此隙。

咽的生理學功能：呼吸、語言形成、吞咽、防御保護、調(diào)節(jié)中耳氣壓、扁桃體免疫功能。慢性咽炎常見有慢性單純性咽炎、慢性肥厚性咽炎和萎縮性咽炎與干燥性咽炎。

慢性咽炎的臨床表現(xiàn)：主要為咽部不適感，如異物感、干燥、發(fā)癢、灼熱、微痛等。分泌物粘稠附于咽后壁，可引起刺激性咳嗽。慢性單純性咽炎：黏膜彌漫充血，咽后壁附有粘性分泌物；慢性肥厚性咽炎：黏膜增厚，彌漫充血，咽后壁淋巴濾泡增生，呈粒狀分布或融合成塊，咽側(cè)索肥厚。萎縮性咽炎及干燥性咽炎：臨床少見，黏膜萎縮變薄，腺體分泌減少。慢性咽炎的治療：（1）去除病因增加體質(zhì)；（2）中醫(yī)中藥宜滋陰降火；（3）局部治療：①單純性咽炎常用含漱液或含化片減輕癥狀；②肥厚性咽炎用硝酸銀或電凝固法燒灼增生的淋巴濾泡，但燒灼范圍不宜過廣，也可用冷凍或激光治療。

急性扁桃體炎的主要致病菌是乙型溶血性鏈球菌，慢性扁

桃體炎的主要致病菌是鏈球菌和葡萄球菌。

從病理角度來說急性扁桃體炎分為：急性卡他性扁桃體炎、急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎。急性扁桃體炎的臨床表現(xiàn)：全身癥狀（多見于化膿性，急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、乏力、全身不適、便秘等）和局部癥狀（劇烈咽痛，常放射至耳部，伴有吞咽困難；下頜下淋巴結(jié)腫大，有時感到轉(zhuǎn)頭不便）。（鑒別診斷）

急性扁桃體炎的并發(fā)癥：局部（扁桃體周膿腫、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎、急性喉炎、急性淋巴結(jié)炎、咽旁膿腫）和全身（急性風濕熱、急性關節(jié)炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性腎炎）。

急性扁桃體炎的治療：一般療法（要適當隔離）；抗生素應用為主要療法（首選青霉素）；局部治療；中醫(yī)中藥；手術治療。

臨床表現(xiàn)主要有涕中帶血、鼻塞；累及耳部發(fā)生耳鳴、耳閉塞感及聽力下降；頸淋巴結(jié)腫大；頭痛及遠處轉(zhuǎn)移治療時首選放療。

EB病毒血清學檢查：EB病毒殼抗原（EBVCA）、EB病毒早期抗原（EBEA）、EB病毒核抗原（EBNA）和EB病毒特異性DNA酶等抗體檢測。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）：指上氣道反復發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。此綜合征是最常見的睡眠呼吸障礙形式。

OSAHS的臨床表現(xiàn)：癥狀（睡眠打鼾；白天嗜睡；可有記憶力減退，注意力不集中，反應遲鈍；患者晨起后口干，常有異物感；部分可有晨起后頭痛，血壓升高；部分重癥患者可出現(xiàn)性功能障礙，夜尿次數(shù)增加甚至遺尿；病程較長的可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變；兒童患者還有遺尿、注意力不集中、學習成績下降、生長發(fā)育遲緩、胸廓發(fā)育畸形等表現(xiàn)）和體征（一般征象為患者比較肥胖或明顯肥胖，頸部短粗，嗜睡，兒童可有顱面發(fā)育異常；上氣道征象為口咽腔狹窄，扁桃體肥大，軟腭肥厚松弛，懸雍垂肥厚過長）。多導睡眠監(jiān)測（PSG）檢查：指于7小時的夜間睡眠時間內(nèi)，呼吸暫停（呼吸氣流消失時間至少10秒以上）及低通氣（睡眠過程中呼吸氣流強度基礎水平降低50%以上，并伴動脈血氧飽和度下降≥4%或微覺醒）反復發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI≥5次/h。呼吸暫停以阻塞性為主。【喉科學】

喉位于頸前正中，舌骨之下，其上端是會厭上緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，在成人相當于第3-5頸椎平面。

喉軟骨：構(gòu)成喉的支架，單塊軟骨為甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會厭軟骨，成對的軟骨為杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨，共9塊。

喉氣管中唯一具備完整環(huán)形結(jié)構(gòu)的軟骨是環(huán)狀軟骨，對保持喉氣管的通暢至關重要。環(huán)甲膜（cricothyroid）：是環(huán)狀軟骨弓上緣與甲狀軟骨下緣之間的纖維韌帶組織，中間部分增厚，稱為環(huán)甲中韌帶。

聲帶以上的喉腔為聲門上區(qū)，兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域稱為聲門區(qū)，聲帶以下的喉腔稱為聲門下區(qū)。喉的神經(jīng)為喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，兩者均是迷走神經(jīng)的分支。喉上神經(jīng)內(nèi)支司感覺，外支司運動；喉返神經(jīng)是

慢性扁桃體炎根據(jù)病理分型分為增生型、纖維型和隱窩型。

慢性扁桃體炎的診斷：患者有反復急性發(fā)作的病史（常有咽痛，易感冒及急性扁桃體炎發(fā)作史；可有咽內(nèi)發(fā)干、發(fā)癢、異物感、刺激性咳嗽等輕微癥狀；可出現(xiàn)口臭；小兒扁桃體過度肥大，可能出現(xiàn)呼吸不暢、睡時打鼾、吞咽或言語共鳴的障礙；可有全身反應），為本病診斷的主要依據(jù)，結(jié)合局部檢查進行診斷。扁桃體的大小并不表明其炎癥程度，故不能以此做出診斷。腺樣體面容（adenoid face）：長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，硬腭高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。鼻咽癌：其發(fā)生主要與遺傳因素、EB病毒、環(huán)境因素有關。多發(fā)于鼻咽部咽隱窩及頂前壁，大部分屬于低分化鱗癌，癥狀。喉的主要運動神經(jīng)。左側(cè)喉返神經(jīng)繞主動脈弓，右側(cè)繞鎖骨下動脈，繼而上行，行走于甲狀腺深面的氣管食管溝內(nèi)，在環(huán)甲關節(jié)后方入喉。

喉的四大生理功能：呼吸功能、發(fā)音功能、保護下呼吸道功能、屏氣功能。

小兒喉部解剖特點：

1、喉部粘膜下組織較疏松，炎癥時容易發(fā)生腫脹；喉腔尤其是聲門區(qū)特別窄小，所以小兒發(fā)生急性喉炎時容易發(fā)生喉阻塞，引起呼吸困難。

2、喉的位置較成人高，3個月的嬰兒，其環(huán)狀軟骨弓相當于第4頸椎下緣水平，6歲時降至第5頸椎。

3、喉軟骨尚未鈣化，較成人軟，行小兒甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨觸診時，其感覺不如成人的明顯。

小兒急性喉炎常見于6個月~3歲的嬰幼兒，易發(fā)生喉阻塞引起呼吸困難。起病較急，多有發(fā)熱、聲嘶、咳嗽初起聲嘶不嚴重，哭鬧時有喘聲繼而侵及聲門下區(qū)，咳嗽呈“空”、“空”樣，吸氣性呼吸困難，三凹征。慢性喉炎病理分型為慢性單純性喉炎、慢性肥厚性喉炎和慢性萎縮性喉炎。（聲嘶的鑒別診斷）

喉癌的分型及各型喉癌的臨床特點：鱗癌約93%以上，腺癌約2%。聲帶癌（居多），約60%，分化好，多為Ⅰ、Ⅱ級，轉(zhuǎn)移較少；早期癥狀為聲嘶，隨后腫物可阻塞聲門，引起呼吸困難。聲門上癌約占30%，癌細胞的分化較差，轉(zhuǎn)移較多見；早期癥狀不顯著，癌腫表面潰爛時出現(xiàn)咽喉疼痛，侵蝕血管后痰中帶血，常有臭味。聲門下癌少見，約占6%；早期癥狀不明顯，腫瘤潰爛時可出現(xiàn)咳嗽及痰中帶血，腫物增大可阻塞聲門下腔出現(xiàn)呼吸困難。聲門上型和聲門下型聲嘶較晚，聲門型聲嘶較早。

診斷：詳詢病史，聲嘶超過4周，年齡超過40歲者，均須作喉鏡檢查，對咽喉不適、異物感、喉痛的病人，亦應作常規(guī)喉鏡檢查?；顧z是喉癌診斷的主要依據(jù)，與喉結(jié)核、喉梅毒、喉乳頭狀瘤相鑒別。

喉癌的治療要點：包括手術、放療、化療及免疫治療等，目前多主張手術加放療的綜合治療。

喉阻塞：又稱喉梗阻，系因喉部或其鄰近組織的病變，使喉部通道發(fā)生阻塞，引起呼吸困難，是耳鼻喉頭頸外科常見的急癥之一，若不速治，可引起窒息死亡。喉阻塞的臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（是喉阻塞的主要癥狀，吸氣時氣流將聲帶斜面向下、向內(nèi)推壓，使已狹窄的聲門更窄，主要表現(xiàn)為吸氣運動加強，時間延

長，吸氣深而慢，但通氣量并不增加）、吸氣性喉哮喘、吸氣性軟組織凹陷（由于吸氣時空氣不易進入肺內(nèi)，此時胸腔內(nèi)負壓增加，出現(xiàn)胸廓周圍軟組織凹陷，如胸骨上窩，鎖骨上、下窩，劍突下或上腹部出現(xiàn)凹陷，臨床上稱之為三凹征；嚴重者肋間隙也可發(fā)生凹陷，統(tǒng)稱為四凹征）、聲嘶、發(fā)紺。（三種呼吸困難的鑒別要點）

喉阻塞分度及治療：迅速解除呼吸困難，明確病因，保守治療或手術治療(氣管插管，環(huán)甲膜穿刺，環(huán)甲膜切開，氣管切開術)。一度（安靜時無呼吸困難）：病因治療，如炎癥則足量抗生素和激素；二度（安靜時輕度吸氣期呼吸困難，但不影響睡眠和進食）：炎癥引起同一度治療，異物所致則盡快取出，不能盡快去除病因則氣管切開；三度（吸氣性呼吸困難明顯，出現(xiàn)缺氧癥狀）：炎癥引起同一度，并作好氣管切開準備，若不見好轉(zhuǎn)或為腫瘤所致，立即氣管切開；四度（呼吸極度困難，搶救不及時可致死亡）；立即行氣管切開術。

氣管切開術切開氣管的位置，在第2~4環(huán)處切開，避免切開第1環(huán)、不應低于第5環(huán)。【氣管食管科學】

食管的生理狹窄：

1、食管入口（最狹窄，異物最易嵌頓處）；

2、主動脈弓壓迫食管左側(cè)壁（相當于第4胸椎平面）；

3、左主支氣管壓迫食管前壁（相當于第5胸椎平面，臨床常把

2、3狹窄合稱第2狹窄）；

4、食管穿過橫膈（相當于第10胸椎平面）。

氣管、支氣管異物的診斷：

1、病史；

2、體格檢查（拍擊聲、撞擊感、喘鳴音，患側(cè)呼吸音減弱或消失）；

3、X線檢查（縱隔擺動：氣管異物引起一側(cè)支氣管部分阻塞時，呼氣、吸氣時兩側(cè)胸腔壓力失去平衡，使縱隔隨呼吸向兩側(cè)擺動，肺氣腫、肺不張、肺部感染）；

4、CT；

5、支氣管鏡檢查（確定診斷最可靠方法）。 呼吸道異物的預防：

1、避免給2歲以下小兒吃整個的花生、瓜子、豆類食物和能放入口、鼻內(nèi)的小玩具。

2、進食時不要嬉笑、哭鬧、打罵，以免深吸氣時將異物誤吸入氣道。

3、教育兒童不要口含物玩耍，如已發(fā)現(xiàn)應婉言勸說使其吐出，不強行掏取，以免引起哭鬧吸入氣道；能入口的家庭小物件和零食不要放置在小孩能拿取到的地方；成人應避免口含物作業(yè)。

4、加強對昏迷及全麻患者的護理，防止嘔吐物吸入下呼吸道，活動的義齒應取下。

食管異物的臨床表現(xiàn)：吞咽困難、吞咽疼痛、呼吸道癥狀。

食管異物的并發(fā)癥：食管穿孔或損傷性食管炎、頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎、大血管破潰、氣管食管瘺?！径茖W】

顳骨分為5部：鱗部、鼓部、乳突部、巖部和莖突。中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇和乳突。以鼓膜緊張部為界，可將鼓室分為上鼓室、中鼓室和下鼓室。

鼓膜分為三層：由外向內(nèi)依次是上皮層、纖維組織層和粘膜層。有四個象限，外科處理一般僅限于前下象限。鼓室有頂（上）、底（下）、內(nèi)、外、前、后六個壁，內(nèi)有聽骨、肌肉、韌帶和神經(jīng)。聽骨有錘骨、砧骨和鐙骨，構(gòu)成聽骨鏈；肌肉有鼓膜張肌和鐙骨??；神經(jīng)為鼓室神經(jīng)包括面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)鼓室支和巖深支。咽鼓管（pharyngo-tympanic tube）：是溝通鼻咽腔和鼓室的管道，是中耳通氣引流之惟一通道，中耳感染的主要途徑。成人全長約35cm。兒童咽鼓管的特點是寬、短、平、直。咽鼓管的生理功能：保持中耳內(nèi)外壓力的平衡；引流作用；防聲作用；防止逆行性感染的作用。

乳突可分為四型：氣房型、板障型、硬化型和混合型。內(nèi)耳又稱迷路，有骨迷路和膜迷路構(gòu)成。膜迷路含內(nèi)淋巴液，膜迷路與骨迷路之間充滿外淋巴液，內(nèi)、外淋巴液互不相通。骨迷路由耳蝸、前庭和骨半規(guī)管組成，膜迷路分為橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管和膜蝸管。螺旋器（Corti器）：位于基底膜上，自蝸底至蝸頂全長約32mm。由內(nèi)、外毛細胞、支柱細胞和蓋膜等組成。是聽覺感受器的主要部分。

半規(guī)管的生理功能主要感受人體或頭部旋轉(zhuǎn)運動的刺激；球囊及橢圓囊的生理功能主要是感受直線加速度，維持人體靜態(tài)平衡。

面神經(jīng)可分為8段：運動神經(jīng)核上段、運動神經(jīng)核段、小腦腦橋段、鼓索神經(jīng)、迷路段、鼓室段（水平段）、乳突段（垂直段）和顳骨外段。聲音傳入內(nèi)耳的途徑：聲波→耳廓→外耳道→鼓膜→錘骨→砧骨→鐙骨→前庭窗→外、內(nèi)淋巴液→螺旋器→聽神經(jīng)→聽覺中樞。鼓膜外傷時，禁止使用任何藥品和用水沖洗，可以預防性的全身給抗生素。

分泌性中耳炎（secretory otitis media）：是以傳導性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非特異性炎性疾病。病因主要是咽鼓管功能障礙、中耳局部感染和變態(tài)反應。主要表現(xiàn)為聽力下降、耳痛、耳內(nèi)悶脹或閉塞感、耳鳴等。聽力學檢查為傳導性聾，聲阻抗為平坦型（B型）。預防：進行衛(wèi)生宣教，提高家長及教師對本病的認識，對10歲以下兒童定期行篩選性聲導抗檢測；積極治療鼻、咽部疾病。治療原則：病因治療，改善中耳通氣引流及清除中耳積液。（治療方法）

急性化膿性中耳炎的臨床表現(xiàn)：耳痛、聽力減退及耳鳴、流膿及全身癥狀；耳鏡檢查見鼓膜彌漫性充血、腫脹、向外膨出，“燈塔征”；耳部觸診可有乳突部輕壓痛，鼓竇區(qū)較明顯；聽力檢查多為傳導性聾；血象為WBC增高，穿孔后趨于正常。

急性化膿性中耳炎的治療：原則為控制感染、通暢引流和去除病因。全身治療為及早應用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，需使用10天左右。鼓膜穿孔前可用1%酚甘油滴耳；1%麻黃堿液和含有激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻；無菌操作下行鼓膜切開術。鼓膜穿孔后可用3%過氧化氫溶液清洗并去除膿液；局部0.3%氧氟沙星滴耳液、復方利福平液等抗生素滴耳，禁用粉劑；膿液減少后可用甘油或乙醇制劑滴耳；感染控制后，部分患者的穿孔可自行愈合。病因治療為積極治療鼻腔、鼻竇、咽部與鼻咽部慢性疾病。（三種慢性化膿性中耳炎的鑒別要點）

慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）：是急性化膿性中耳炎病程超過6~8周，病變侵及中耳黏膜，骨膜或深達骨質(zhì)，造成不可逆損傷，常合并存在慢性乳突炎稱為慢性化膿性中耳炎。反復耳流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為主要臨床特點。耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥：擴散途徑（通過骨壁缺損區(qū)擴散、經(jīng)解剖通道或未閉骨縫擴散、經(jīng)血行途徑擴散）；顱內(nèi)并發(fā)癥（硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜

炎、腦膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎）；顱外并發(fā)癥（耳后骨膜下膿腫、耳下頸深部膿腫、巖尖炎、巖錐炎、迷路炎、周圍性面癱）。

梅尼埃病（Meniere’s disease）：是以膜迷路積水為基本病理基礎，反復發(fā)作性眩暈、聽覺障礙、耳鳴和耳脹滿感為典型特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。

臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾（波動現(xiàn)象）和其他癥狀；治療原則是初次發(fā)作或間隔一年、數(shù)年再次發(fā)作者，應予對癥治療（脫水劑、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜劑或自主神經(jīng)調(diào)整藥物），對頻繁發(fā)作者應考慮手術治療。耳聾的分級及分類：聽力損失26-40dB為輕度聾；41dB-55dB為中度聾；56-70dB為中重度聾；71-90dB為重度聾；>91dB為極重度聾。（ISO—1964標準）按病變位置：傳導性聾、感音神經(jīng)性聾（中樞性聾、感音性聾、神經(jīng)性聾）、混合性聾。

傳導性聾的病因：炎癥、外傷、異物或其他機械性阻塞、畸形。

感音神經(jīng)性聾的病因 ：遺傳性聾、非遺傳性先天性聾、非遺傳性獲得性感音神經(jīng)性聾（藥物性聾、突發(fā)性聾、噪聲性聾、老年性聾、創(chuàng)傷性聾、病毒或細菌感染性聾、全身疾病相關性聾、某些必需元素代謝障礙、自身免疫性內(nèi)耳病、其他）。附加：

1、鼻咽癌的主要臨床表現(xiàn)是什么？ 答：臨床表現(xiàn)為：（1）鼻部癥狀：早期的后縮涕血，腫塊阻塞引起鼻塞。（2）耳部癥狀：可引起同側(cè)耳鳴、耳閉及聽力下降，鼓室積液。（3）頸部淋巴結(jié)腫大：占首發(fā)癥狀的60%，為頸深上群淋巴結(jié)進行性增大，質(zhì)硬，不活動，無壓痛，開始為單側(cè)，進而發(fā)展為雙側(cè)。（4）腦神經(jīng)癥狀：腫瘤經(jīng)破裂孔侵入顱內(nèi)，常先侵犯第Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)，繼而累及第Ⅸ、Ⅲ、Ⅱ腦神經(jīng)而發(fā)生頭痛，面部麻林、眼球外展受限，上瞼下垂等腦神經(jīng)受累癥狀；而瘤體的直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫可以起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)受損，出現(xiàn)軟腭麻痹、嗆咳、聲嘶等癥狀。（5）遠處轉(zhuǎn)移：晚期鼻咽癌可發(fā)生肺、肝等處轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)相應癥狀。

2、簡述鼻咽癌的治療原則及手術指征。

答：治療原則，以放療為主，根據(jù)病情可輔以綜合治療，有適應證的患者可考慮手術治療。手術治療的適應證：①放療后局部復發(fā)或有殘留的病灶。②對放療不敏感的腫瘤，如腺癌；③放療無效的頸部局限性腫塊。

3、喉癌的臨床表現(xiàn)。

答：喉癌臨床表現(xiàn)：①聲門上型：早期常無顯著癥狀，僅有喉部不適或異物感。癌腫破潰時可出現(xiàn)咽喉疼痛，吞咽時明顯。向下侵犯聲門區(qū)時可出現(xiàn)聲嘶，呼吸困難等表現(xiàn)。②聲門型：早期為聲嘶，腫瘤增大可引起呼吸困難。③聲門下型，早期癥狀不明顯，腫瘤潰爛時可出現(xiàn)咳嗽或痰中帶血。腫瘤增大可阻塞聲門下腔出現(xiàn)呼吸困難，向周轉(zhuǎn)擴展可侵犯聲帶、食管、甲狀腺等出現(xiàn)相應表現(xiàn)。④聲門旁型（跨聲門型）早期可無癥狀，當出現(xiàn)聲嘶時，常已有聲帶固定，而喉鏡檢查仍不能窺見腫瘤。

4、喉癌的轉(zhuǎn)移特點。 答：喉癌的擴散主要以直接擴散和淋巴轉(zhuǎn)移為主，聲門上型易向頸深上組位于頸總動脈分叉處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，聲門型轉(zhuǎn)移較晚，聲門下區(qū)常向氣管前或氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5、食管存在幾處生理性狹窄？如何形成的？

答：第一狹窄是食管入口，由環(huán)咽肌收縮而致，是食管最狹窄的部位、異物最易嵌頓于此處。由于環(huán)咽肌牽拉環(huán)狀

軟骨抵向頸椎，食管入口通常呈額位縫隙，吞咽時才開放。

食管鏡檢查時，不易通過入口，可待吞咽時進入。第二狹窄相當于第4胸椎平面，為主動脈弓壓迫食管左側(cè)壁所致，食管鏡檢查時局部可見搏動。第三狹窄相當于第5胸椎平面，為左主支氣管壓迫食管前壁所致。第四狹窄，相當于第10胸椎平面，為食管穿過橫膈所致。由于第二、三狹窄位置鄰近，臨床上合稱為第二狹窄。

6、簡述慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型的臨床表現(xiàn)。

答：臨床特點：長期耳流膿，量多少不等，有時帶血絲，有特殊臭味；但后天原發(fā)性膽脂瘤可無耳流膿史。鼓膜松馳部穿孔或緊張部后上方有邊緣性穿孔，有時從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物，有惡臭。少數(shù)患者可見外耳道后上骨質(zhì)破壞，上鼓室外側(cè)壁向外膨隆。聽力檢查一般有不同程度的傳導性聾，晚期波及耳蝸，可引起混合性聾或神經(jīng)性耳聾。

7、梅尼埃病的臨床表現(xiàn)有哪些？

答：①眩暈：多為無先兆突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，少數(shù)患者發(fā)作前可有輕微耳脹滿感、耳癢、耳鳴等。持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，長者可達數(shù)日甚至數(shù)周。眩暈常同時伴惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白及血壓下降等植物神經(jīng)反射癥狀，不伴頭痛，無意識障礙。轉(zhuǎn)頭或睜眼可使眩暈加重。發(fā)作間歇期從數(shù)日到數(shù)十年不等；②耳鳴：間歇性或持續(xù)性，多與眩暈同時出現(xiàn)，但眩暈發(fā)作前后可有變化。發(fā)作過后，耳鳴逐漸減輕或消失，多次發(fā)作可使耳鳴轉(zhuǎn)為永久性，并于眩暈發(fā)作時加重；③耳聾：初次眩暈發(fā)作即可伴有單側(cè)或雙側(cè)耳聾，發(fā)作間歇期聽力常能部分或完全自然恢復，隨發(fā)作次數(shù)增多，聽力損失逐漸加重，并可轉(zhuǎn)化為不可逆的永久性感音神經(jīng)性聾；④其他癥狀，發(fā)作時患耳悶脹感或壓迫感較多見，或有頭脹滿感或有頭重腳輕感。有的患者可有復聽，即雙耳將同一純音聽為音調(diào)與音色完全不同的兩個聲音。

第三篇：醫(yī)生進修自我鑒定

我于今年6月份在xx市中心醫(yī)院進行了為期一個月的進修學習。非常感謝醫(yī)院領導和護理部給了我這次學習的機會，通過這次學習，受益非淺，感受頗深，現(xiàn)將學習中的所見所得總結(jié)如下。

一，護士分級。

中心醫(yī)院把護理人員分為輔助護士，初級責任護士，中級責任護士，高級責任護士。根據(jù)分級的不同，對護士的要求不同，分管病人的'數(shù)量和病情程度不同。所對應的工資獎金等相應的酬勞也是有區(qū)別的。輔助護士就是新入職人員，在上級護士的指導下完成工作。初級責任護士就是入職1到3年，能夠基本掌握常見護理操作，解決常見護理問題，中級責任護士就是能熟練掌握各項基礎及?？谱o理，并能根據(jù)病人情況制訂護理計劃并組織實施。高級責任護士精通常規(guī)及?？谱o理知識和操作，有豐富的臨床經(jīng)驗，能解決復雜及疑難護理問題，有組織，指導教學的能力。這樣對護理人員的工作能力進行區(qū)分，使護士有了明確的職業(yè)生涯規(guī)劃，護理質(zhì)量的高低，好壞與護士的專業(yè)素質(zhì)，立思考能力是密切相關的。護士分級提高了家工作的積極性，并督促我們能夠主動進行學習，有較多的知識積累和信息儲備，更好的為病人服務。

第二，優(yōu)質(zhì)護理服務。

中心醫(yī)院開展的優(yōu)質(zhì)護理服務活動，改變了護士以“醫(yī)囑”為中心完成各項護理工作，使病人接受不同護理人員的片段護理轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪藦娜朐旱匠鲈河上鄬潭ǖ囊幻o士負責，實行8小時在班24小時負責的模式。將以往整個護理工作內(nèi)容簡單歸納為處理醫(yī)囑，打針發(fā)藥等若干功能的功能制護理，轉(zhuǎn)為小包干的責任制護理。責任護士具備專業(yè)的知識，能把握觀察重點，在對患者落實生活護理的同時，對病情進行密切的觀察，如在對病人進行床上擦浴時，會查看皮膚有無破損，壓瘡，出血點及皮疹等，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)生采取措施，在為病人翻身時會注意保護導管，防止導管打折滑脫，指導正確翻身方法，保護患肢，避免加重患者痛苦。通過優(yōu)質(zhì)護理工作的開展，實行小包干責任制，護士建立了“我的病人”的理念，深入病房，對患者進行有效溝通，主動關心患者，提供疾病相關的健康知識，落實健康教育。提高護理質(zhì)量。對于所負責的患者提供連續(xù)，全程的護理服務。

第三，?？谱o理。

我所進修的科室是科，他們非常注意發(fā)展?？铺厣鶕?jù)科室常見病印發(fā)的健康教育圖冊，掛在科室走廊上，非常的具體全面，通俗易懂，使病人對于自己所患疾病能有完整的了解。印制和拍攝了三角巾懸吊，直線翻身，腰背肌鍛煉等?？谱o理操作規(guī)范和視頻。使?？谱o理操作標準化，規(guī)范化。病人入院后，責任護士要對病人做到八知道，即床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食、檢查陽性體征。從病人入院到出院會有全程的健康教育，和功能鍛煉指導。根據(jù)?？铺厣M行護理創(chuàng)新，針對手術部位特點制作的病號服，即方便了傷口換藥和病情觀察，也充分方便了病人。制作的墊枕使病人患肢擺放更為舒適，褥瘡墊的使用有效的預防和減少了褥瘡的發(fā)生，減輕了病人痛苦。

總之，隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療衛(wèi)生的要求也不斷提高，護理服務已經(jīng)不僅僅局限于打針、輸液、發(fā)藥等單純的護理工作，而是越來越注重為病人提供全身、全方位的優(yōu)質(zhì)護理服務。通過這次學習，使我的護理服務意識和護理水平有了很的提高，最次，非常感謝醫(yī)院領導給予我這次學習和提高的機會，我會把進修學習到的知識和技能加以鞏固并運用到實際的工作中去，更好的為患者服務，為醫(yī)院的快速發(fā)展貢獻力量。