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第一篇：重癥肺炎

重癥肺炎

重癥肺炎又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致肺實(shí)質(zhì)性炎癥，造成嚴(yán)重菌血癥或毒血癥進(jìn)而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安、譫妄和昏迷。

一.病因 重癥肺炎最常見的致病菌為肺炎雙球菌，其次為化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等，還有少見的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，這些病原體所分泌的內(nèi)毒素造成血管舒縮功能障礙，并引起神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常，引起中毒性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，引起血壓下降，并發(fā)休克，造成細(xì)胞損傷和重要臟器功能損害。

二.診斷

(一)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：起病急驟，進(jìn)展快，早期主要為寒戰(zhàn)高熱，體溫在39～40℃，呈稽留熱，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，常有紫紺，肺部語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音。

(二)休克表現(xiàn)：在發(fā)病24～72小時(shí)內(nèi)，也有在24小時(shí)內(nèi)突然出現(xiàn)血壓下降，血壓低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或測(cè)不出，伴有四肢厥冷、面色蒼白、出汗、口唇發(fā)紺、神志模糊、煩躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或無(wú)尿。

(三)其他臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)心率增快、心律紊亂、奔馬律等心肌損害表現(xiàn);有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力等胃腸道表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀，以及代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者體溫可以輕度升高或低于正常。

(四)血常規(guī)：血白細(xì)胞高達(dá)10×109/L～20×109/L，中性粒細(xì)胞占80%以上，有核左移，并且出現(xiàn)中毒顆粒和核變性，甚至可有類白血病反應(yīng)。

(五)X線表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為肺紋理增多，或局限性一個(gè)肺段的淡薄、較均勻陰影，以后迅速發(fā)展為肺段、肺葉炎癥。不同類型的肺炎有不同的X線表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。

(六)痰液檢查：使用抗生素前應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取做痰培養(yǎng)，一般連續(xù)送3次。留痰時(shí)應(yīng)注意晨起漱口、刷牙、用力咳嗽，使深部支氣管的分泌物能夠咳出，以保證痰的質(zhì)量?？瘸龅奶祽?yīng)立即送檢，不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)。

(七)動(dòng)脈血?dú)夥治觯河捎诜尾繌V泛炎癥引起通氣與血流比例失調(diào)，血?dú)夥治鲋饕憩F(xiàn)為動(dòng)脈低氧血癥和代謝性酸中毒，過(guò)度通氣的患者可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒，肺部病變進(jìn)展迅速，造成通氣量下降者也可出現(xiàn)呼吸性酸中毒。

三.病情判斷

臨床上凡出現(xiàn)以下表現(xiàn)，提示病情危重：

(一)全身中毒癥狀重，表現(xiàn)持續(xù)高熱，呈稽留熱，體溫39～40℃，起病急，寒戰(zhàn)高熱，胸痛，呼吸困難，紫紺。

(二)在24小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。

(三)合并有心肌損害的表現(xiàn)，心率增快，心律紊亂，奔馬律。 (四)查血白細(xì)胞增高，有類白血病反應(yīng)。

(五)血?dú)夥治鍪居泻粑运嶂卸竞痛x性酸中毒。

四.診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。 2007年ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。

主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣2.需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。

次要標(biāo)準(zhǔn)包括：1.呼吸頻率>30 次/min; 2.氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）6.白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109 /L）7.血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109 /L）8.體溫降低（中心體溫＜36℃）9.低血壓需要液體復(fù)蘇。

符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 五.治療

(一)般支持療法：臥床休息，注意保暖，發(fā)熱者用冰袋敷前額，或物理降溫，有氣急紫紺等缺氧者給予吸氧，咳嗽劇烈者可用鎮(zhèn)咳祛痰藥。

(二)抗感染治療：盡早控制感染可預(yù)防休克發(fā)生，在未查清病原體前，要根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷最可能的病原，選擇2～3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用敏感抗生素有針對(duì)性治療。控制感染的原則是早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗生素。盡可能用靜脈用藥途徑，使血液迅速達(dá)到藥物的有效濃度。若為肺炎鏈球菌感染，要選用大劑量青霉素，1200萬(wàn)～2400萬(wàn)U/d靜脈點(diǎn)滴。應(yīng)用1周左右病變可有明顯吸收，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間或換用氨基甙類、喹諾酮類抗生素。金黃色葡萄球菌對(duì)普通青霉素高度耐藥，可選用苯唑青霉素2～3g，每6小時(shí)1次靜脈滴注，或用頭孢唑林4～6g/d靜脈滴注。也可加用紅霉素、利福平等。如果為革蘭陰性桿菌或混合感染可選用下列抗生素：①三代頭孢菌素，如頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢哌酮等;②新型青霉素類，如氨芐西林-舒巴坦、泰門汀等;③氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星、氧氟沙星等;④也可以選用廣譜抗生素泰能，目前該藥抗菌譜最廣;⑤耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染，首選萬(wàn)古霉素，2.0g/d，分2次靜脈滴注，使用中注意其腎毒性。

(三)補(bǔ)充血容量：休克的最主要病理生理變化是有效循環(huán)容量不足，因此補(bǔ)充有效血容量是治療的關(guān)鍵。一般選用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理鹽水以及膠體液，最初的1～2小時(shí)可輸液800～1000ml，以晶體液為主，一般12小時(shí)內(nèi)輸液2000ml，24小時(shí)總輸液量2500～3500ml，中心靜脈壓的測(cè)定可指導(dǎo)輸液量，一般為0.58～0.98kPa(6～10cmH2O)為界限。年老體弱及腎功能減退者避免輸液過(guò)快。

(四)糾正酸堿平衡紊亂：酸中毒的患者首選5%碳酸氫鈉靜脈滴注，一般輕度酸中毒者靜脈滴注250 ml，中度至重度酸中毒者500～900ml。使用中應(yīng)根據(jù)血?dú)馇闆r靈活應(yīng)用。

(五)應(yīng)用血管活性藥物：經(jīng)過(guò)補(bǔ)充血容量、吸氧、糾正酸中毒等項(xiàng)綜合治療后，如果血壓仍未回升，而且癥狀未見好轉(zhuǎn)者可以應(yīng)用血管活性藥物。一般認(rèn)為，若患者有皮膚濕冷、四肢溫暖、冷汗少、尿量少等癥狀時(shí)以血管舒張為主，可選用收縮血管藥物?？梢允褂瞄g羥胺10～40mg加入5%GS 250ml靜脈滴注，也可加入多巴胺40～80mg以改善血液量的重新分布，如果病人全身發(fā)冷，面色蒼白、少尿或無(wú)尿等以血管痙攣占優(yōu)勢(shì)時(shí)，可首選α-受體阻滯劑酚妥拉明5～10mg加入5%GS 250ml中靜脈滴注。

近來(lái)年，國(guó)內(nèi)外用鈉絡(luò)酮治療休克取得一定效果，該藥為嗎啡拮抗劑，可以阻滯β-內(nèi)啡肽等物質(zhì)產(chǎn)生降壓作用，還有穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)心肌等作用，在休克狀態(tài)下一般使用0.4～0.8mg靜脈注射，也可置于500ml液體中靜脈滴注。

(六)抗膽堿能藥物：常用的有654-2，其作用主要有：抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，解除血管痙攣，改善微循環(huán)灌流，穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋放，解除支氣管痙攣，減少支氣管分泌，保持呼吸道通暢，一般用量為10～20mg靜脈注射，每半小時(shí)至1小時(shí)靜推1次，病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間。

(七)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用越早越好，在有效抗感染的基礎(chǔ)上可以大量、短期應(yīng)用，可用氫化考的松3mg/kg，每6小時(shí)靜推1次，或氟美松5～10mg/d，一般用量1～3天，情況好轉(zhuǎn)后迅速撤停。

(八)并發(fā)癥的治療：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并，如膿胸、中毒性心肌炎、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能衰竭，應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)的治療。

重癥肺炎的中醫(yī)治療

肺炎是常見的肺系疾病之一，以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉、面色蒼白發(fā)紺。伴有壯熱、顏面潮紅、煩躁不安、神昏譫語(yǔ)或四肢厥冷等癥。病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切。因“溫邪上受，首先犯肺”；若邪熱內(nèi)陷，即現(xiàn)“逆?zhèn)餍陌保换蛐盁崃b留不解，深入下焦，則劫灼真陰，下竭肝腎。 分虛、實(shí)兩類。以實(shí)者居多。初病為陽(yáng)、熱、實(shí)證，后期則虛實(shí)夾雜或以虛為主。病程一般較長(zhǎng)。 病機(jī)關(guān)鍵：痰、熱、毒互結(jié)于肺。本病多因失治誤治或治之不當(dāng)或正不勝邪，必邪氣深入，病情發(fā)展，其傳變趨勢(shì)有二，一為順傳于肺胃，而氣(痰熱壅肺)而營(yíng)而血；一為逆?zhèn)餍陌?，而心營(yíng)，而神明(腦)。所謂逆?zhèn)餍陌?，為邪熱?nèi)熾，上擾神明，神明錯(cuò)亂，而有神昏譫語(yǔ)、舌謇之癥。若邪熱深盛，邪正劇爭(zhēng)，正氣潰敗，驟然外脫，則陰津失其內(nèi)守，陽(yáng)氣不能固托，終則陰陽(yáng)不能維系，形成陰竭陽(yáng)脫。此外，風(fēng)溫?zé)嵝?，久羈不解，易深入下焦，下竭肝腎，導(dǎo)致真陰欲竭，氣陰兩傷。

一.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．壯熱，顏面潮紅，煩躁不安，神昏譫語(yǔ)，或四肢厥冷，意識(shí)淡漠。 2．或伴咳嗽、氣急、胸痛等癥。 3．有病情較重，傳變快等特點(diǎn)。 4．休克或需要機(jī)械通氣治療。

5．肺部有實(shí)變體征，或可聞及干濕性羅音。 6．痰直接涂片或培養(yǎng)可以找到病原體。

7．胸部X線透視或攝片，可見一側(cè)或兩側(cè)肺葉或肺段炎性陰影。 二.辨證分型

（一）痰熱壅肺證：

主癥：但熱不寒，或有寒戰(zhàn)。

次癥：口渴，咳嗽，胸痛，咯痰黃稠或鐵銹痰或帶血絲，鼻扇氣粗，小便黃赤。

苔脈：舌干苔黃，脈洪大或滑數(shù)。

（二）熱閉心包證：

主癥：高熱持續(xù)，煩躁不安，時(shí)有譫語(yǔ)。

次癥：呼吸氣急，喉中痰鳴，口唇干焦，渴不欲飲，神志不清，或頸項(xiàng)強(qiáng)直，手足抽動(dòng)。

苔脈：舌質(zhì)紅絳，或起芒刺，舌苔焦黃，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。氣陰兩虧證

（三）氣陰兩虛，痰熱未清證： 主癥：咳嗽，低熱，神疲納呆。 次癥：自汗出，手足心熱。 苔脈：舌質(zhì)紅薄，脈細(xì)數(shù)。

（四）陽(yáng)氣虛脫證：

主癥：面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷。

次癥：昏厥譫妄，煩躁不安，呼吸氣微或氣短喘促，不能平臥。

苔脈：舌淡暗，苔薄白，脈微欲絕。

三.辨證施治:

（一）痰熱壅肺證：

[治法]：清熱解毒，宣肺化痰。 [方藥]：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。

炙麻黃10g、杏仁10g、生石膏30g、黃芩15g、知母10g、大貝母10g、冬瓜子15g、生苡仁30g、蘆根30g [加減]：若有痛者加赤芍、瓜蔞、郁金；痰中帶血者加側(cè)柏葉、白茅根；大便秘結(jié)者加生大黃后下；痰阻氣急加葶藶子、枇杷葉；痰黃稠者加瓜蔞、知母；熱重者加知母、黃芩、青天葵、瓜蔞；高熱、神昏，沾語(yǔ)加安宮牛黃丸。

（二）熱閉心包證：

[治法]：清心開竅，涼營(yíng)解毒。 [方藥]：方以清營(yíng)湯加減。

水牛角120g、黃連5g、生地15g、連翹15g、玄參10g、天竺黃10g、石菖蒲10g、郁金10g、丹參30g。

[加減]：驚厥，抽搐者加鉤藤20g、地龍15g、羚羊角3g，并加服紫雪丹；大便秘結(jié)，腹硬滿疼痛者，加大黃5g、芒硝10g；呼吸氣急，喉間痰壅、轆轆有聲者，用鮮竹瀝送服猴棗散。

（三）氣陰兩虛，痰熱未清證： [治法]：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺化痰。 [方藥]：竹葉石膏湯加減。 竹葉10g、石膏25g、南沙參12g、麥冬10g、玉竹10g、天花粉10g、太子參15g、白術(shù)10g、杏仁10g、桑白皮10g、地骨皮10g、枇杷葉10g。

[加減]：呃逆者加半夏、梗米；舌紅而干加鮮石斛。

（四）陽(yáng)氣虛脫證： [治法]：順陽(yáng)固脫。 [方藥]：參附湯加味。 人參15g、炮附子30g。

[加減]：口干唇燥者，加生脈散（人參、麥冬、五味子)。 四.其他治療

（一）針灸

1.刺血法：高熱者急刺大椎、十宣放血，神昏加人中、涌泉。

2.毫針：主穴取尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。邪客肺衛(wèi)配風(fēng)門、大椎、風(fēng)池穴；痰熱配少商、曲池、中脘穴；肺熱陰傷配太溪、膏肓穴。一般施以捻轉(zhuǎn)瀉法，或透天涼手法，足三里施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。每日治療1次。用于大葉性肺炎，證屬實(shí)者。

（二）耳穴治療

1.取神門、屏間、肺、支氣管、三焦、腦等穴,以白芥子或王不留行子用膠布固定在上述耳穴,每日按壓3～4次,每次30分鐘左右。

2.取支氣管、肺、神門、下屏間、咽喉、下腳端、平喘等穴,每次選3～4穴,將綠豆或王不留行子固定于上述耳穴,每日按壓2～3次,每次20～30分鐘,3日后更換穴位。

3.取肝、神門、肺、氣管、平喘等穴,每次選2～3穴,用王不留行子固定按壓,每日按壓2～3次,每次10～15分鐘,3日后換穴按壓。

（三）中藥外敷療法 中藥外敷有關(guān)穴位，藥物可入穴循經(jīng)，直達(dá)病所，起到止咳平喘、溫化痰濕，促進(jìn)啰音消失、增強(qiáng)免疫等作用。

以白芥子、白茯苓、白芨各1份研粉外敷治療肺部反復(fù)感染及遷延不愈，每次約1 ～ 3h，獲效滿意。

在濕啰音較密集處用“大黃４份，芒硝、大蒜各１份”研粉外敷，每次約１５ ～ ２０ ｍｉｎ，以局部皮膚發(fā)紅為度，治療效果顯著。

c.中藥?kù)F化吸入：針對(duì)咳嗽、喘憋癥狀明顯的患者，以中藥鮮竹瀝、魚腥草、桔梗、陳皮、法半夏、全瓜蔞、紫菀等組成祛痰霧化劑，以清熱解毒宣肺，理氣化痰止咳，對(duì)肺寒、肺熱均療效確定。治療以中藥制劑20ml，每日1-2次霧化吸入。

（四）中藥灌腸：

1.大黃枳實(shí)湯： 功效通腑瀉熱。生大黃、枳實(shí)、甘草、山藥、寒水石，水煎取汁200ml，高位直腸灌注或保留灌腸30min，每2~4h一次。體溫下降后，應(yīng)視病情而減少灌腸次數(shù)。

2.清熱灌腸湯：功效清熱解毒。生石膏、連翹、荊芥、薄荷、蘆根、赤芍，水煎取汁200ml，用法同上。

（五）多頻率微波治療儀： 此儀器作用于支氣管、肺部可增強(qiáng)肺部血液循環(huán)，有消炎、脫敏和抑菌作用，能解除支氣管痙攣，改善支氣管、肺泡的通氣、換氣功能，能使血中氧合血紅蛋白量及氧分壓增高，促進(jìn)組織的修復(fù)和肺功能改善。

（六）中成藥治療

1.清氣解毒顆粒（院內(nèi)制劑）：由鴨跖草，忍冬藤，半枝蓮，板藍(lán)根，連翹，柴胡，蟬衣、當(dāng)歸組成。適用于病毒感染性高熱，癥見高熱持續(xù)，朝輕暮重，有汗而熱不解，或汗出熱減旋又復(fù)熱，余無(wú)其他特殊見癥可辨者。功用：透邪泄熱，清氣解毒。每次1包，每日3次。

2.復(fù)方鮮竹瀝口服液：適用于痰熱咳嗽者。功用：清熱化痰止咳。每次10~20ml，每日3次。

3.羚貝止咳糖漿：適用于痰濕或痰熱咳嗽。功用：化痰鎮(zhèn)咳。每次10~20ml，每日3次。

4.雙黃連粉針劑：雙黃連粉針劑由金銀花、黃芩、連翹組成，經(jīng)研究證實(shí)，對(duì)多種細(xì)菌、病毒及某些致病真菌有較強(qiáng)抑制、殺滅作用，同時(shí)具有增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫、調(diào)節(jié)和改變炎癥過(guò)程的作用。臨床每日用雙黃連粉針劑８．４ ｍｇ／ｋｇ，可促進(jìn)病情緩解，減輕呼吸道癥狀及體征，減慢呼吸頻率，縮短退熱過(guò)程。還可使動(dòng)脈血氧分壓（ＰａＯ２）升高，改善阻塞性肺部病變及促進(jìn)炎癥吸收，從而減輕喘憋。 5.喜炎平注射液：主要成份：穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物。功用：a.、抗病毒[對(duì)腺病毒Ⅲ（ADV3）、流感病毒甲I、流感病毒甲II、流感減毒甲III、呼吸道道合胞病毒（RSV）等（體外試驗(yàn)）有滅活作用]；b、抗菌；c、解熱消炎；d、鎮(zhèn)咳；e、增強(qiáng)機(jī)體免疫。用法：肌內(nèi)注射（成人一次50~100mg，一日2~3次）。靜脈滴注（一日250-500mg，加入5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中滴注）。

6.痰熱清注射液：主要成分：黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹、輔料為丙二醇。功用：清熱、解毒、化痰。用于風(fēng)溫肺熱病屬痰熱阻肺癥。用法：成人一般一次20ml，重癥患者一次可用40ml，加入5％葡萄糖注射液或0.9％氯化鈉注射液250-500ml，靜脈滴注，控制滴數(shù)每分鐘不超過(guò)60滴/次，1次/日。

7.丹參注射液：丹參注射液內(nèi)含有丹參酮Ⅰ、ⅡＡ、ⅢＢ、異丹參酮、丹參素等，能清除氧自由基、穩(wěn)定生物膜。功用：活血化瘀。 通過(guò)改善肺微循環(huán)障礙，減輕肺泡毛細(xì)血管膜的損傷，從而減輕肺泡及間質(zhì)水腫?？捎糜诜窝缀笃谘装Y吸收較慢者。出血或凝血功能障礙患者禁用。用法：丹參注射液30ｍl溶于5％葡萄糖250ｍl靜滴，每日1次。

8.參附注射液：參附注射液由紅參、黑附子提取物混合而成。其有效成分為人參皂苷、烏頭類生物堿。能強(qiáng)心升壓、改善微循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提高組織細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性，同時(shí)還具有良好的清除氧自由基、防止內(nèi)源性細(xì)菌以及內(nèi)毒素攻擊等作用。因此 ，對(duì)休克的治療不但有升高血壓的作用 ，同時(shí)能全面防止休克向多臟器功能障礙綜合征發(fā)展 ，提高休克的搶救成功率。用法：肌內(nèi)注射，一次2-4ml，一日1-2次 ；靜脈滴注：一次20～100ml,用5-10%葡萄糖注射液250～500ml稀釋后使用。 靜脈推注：一次5-20ml（用5-10%葡萄糖注射液20ml稀釋后使用）。

第二篇：重癥監(jiān)護(hù)實(shí)習(xí)心得體會(huì)

通過(guò)2年的理論知識(shí)學(xué)習(xí)后，根據(jù)學(xué)習(xí)的需要，學(xué)校為我們安排了為期9個(gè)月的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。

我們于XX年7月份進(jìn)入了鄭州市中心醫(yī)院，進(jìn)行為期9個(gè)月的臨床護(hù)理實(shí)踐。臨床的實(shí)習(xí)是對(duì)理論學(xué)習(xí)階段的鞏固和加強(qiáng)，也是對(duì)護(hù)理技能操作的培養(yǎng)與鍛煉，同時(shí)也是我們就業(yè)前的最佳鍛煉階段。在這里我要感謝鄭州市中心醫(yī)院給我提供了這樣好的實(shí)習(xí)環(huán)境和各種優(yōu)越的實(shí)習(xí)條件，也感謝所有的帶教老師對(duì)我的關(guān)心照顧和辛勤指導(dǎo)，讓我能在踏上工作崗位之前擁有如此好的鍛煉自己的機(jī)會(huì)。

在醫(yī)院實(shí)習(xí)的這段時(shí)間里，根據(jù)護(hù)理部的精心安排，我們分別手術(shù)室、外科、內(nèi)科兒科重癥監(jiān)護(hù)室等幾個(gè)科室輪流進(jìn)行實(shí)習(xí)。

我實(shí)習(xí)的是重癥監(jiān)護(hù)室，在這里我們的實(shí)習(xí)時(shí)間只有兩周，但由于是我實(shí)習(xí)的第一個(gè)科室，對(duì)此充滿了好奇與期待。第一次走進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)候，腦子里是一片空白，一切看來(lái)都那么的新鮮。剛?cè)サ臅r(shí)候護(hù)士長(zhǎng)給我們分別安排了帶教老師，帶教老師先帶領(lǐng)我們熟悉了這里的環(huán)境，接著為我們講解工作性質(zhì)。剛開始的幾天感覺(jué)仍是陌生和不解，因?yàn)槭菍W(xué)生的身份，所以感覺(jué)就是站也不對(duì)，坐也不是。好在帶教老師對(duì)我很好，什么事情都為我們講解，有些事情也讓我們?nèi)?dòng)手，慢慢的我們也熟悉了這里的程序。

在這兩周里，我們很認(rèn)真的學(xué)習(xí)關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)室方面的知識(shí)，了解工作性質(zhì)，熟悉所需要準(zhǔn)備的物品以及特殊器械，掌握其基本的操作方法。對(duì)于無(wú)菌操作技術(shù)，如戴無(wú)菌手套。穿脫手術(shù)衣以及正確的洗手方法等，都能夠熟練準(zhǔn)確的操作。但是由于時(shí)間的短暫，對(duì)于有些器械的名稱及用途仍不是很了解，真是有些遺憾。由于是首次實(shí)習(xí)實(shí)踐，所以醫(yī)院對(duì)我們很是嚴(yán)格，并沒(méi)有讓我們進(jìn)行臨床操作。實(shí)習(xí)的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項(xiàng)操作技能及提高各種護(hù)理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭(zhēng)取每一次的鍛煉機(jī)會(huì)，如導(dǎo)尿。插胃管。床上插浴?？谇蛔o(hù)理，靜脈輸液，肌肉注射等各種基礎(chǔ)護(hù)理的操作。

我知道護(hù)士的工作是非常繁重與雜亂的，盡管在未入臨床之前也有所感悟，但是真正進(jìn)入病房后，感觸又更深了。的確，護(hù)士的活很零碎，很雜亂，還可以說(shuō)是很低微，可是透過(guò)多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士有著其獨(dú)特的魅力。醫(yī)院不可能沒(méi)有護(hù)士，這就說(shuō)明了護(hù)士的重要性。醫(yī)生離不開護(hù)士，病人離不開護(hù)士，整個(gè)環(huán)境都離不開護(hù)士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，可謂“麻雀雖小，五臟俱全”，也正因如此，才能發(fā)揮其獨(dú)到的作用，產(chǎn)生不可或缺的作用。因?yàn)橛辛伺R床的實(shí)習(xí)，我們才更全面而深刻的了解護(hù)理工作，更具體而詳盡的了解這個(gè)行業(yè)。進(jìn)入臨床的第二個(gè)收獲：正確認(rèn)識(shí)護(hù)理，樹立了正確的職業(yè)道德觀，養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。

這個(gè)科室對(duì)于我來(lái)說(shuō)是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。它讓我學(xué)會(huì)了很多東西，讓我知道，作為一名護(hù)士，不僅僅要學(xué)會(huì)最基礎(chǔ)的扎針技術(shù)，也要會(huì)很多其他東西。

在之后的幾個(gè)月的實(shí)習(xí)生活里，使我又明白了很多，又多了一些新的想法與感受。我覺(jué)得，護(hù)士這個(gè)職業(yè)很平凡卻又很偉大，一個(gè)好的護(hù)士要具備良好的道德素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)，要耐心，細(xì)心，膽大。護(hù)士會(huì)得到病人尊重的'同時(shí)，也會(huì)時(shí)常受氣，受累，但是也必須用笑臉去面對(duì)病人。護(hù)士長(zhǎng)常教導(dǎo)我說(shuō)，我們護(hù)士也算是服務(wù)行業(yè)，就算你再累，再氣，也要臉上充滿笑容。剛開始，我對(duì)這句話很不在意，甚至有些反感，但是現(xiàn)在之后的幾個(gè)科室里，聽說(shuō)都是很忙和很累。但是心里還是很期待，畢竟能學(xué)到東西，這才是我的目的。

第三篇：外科實(shí)習(xí)醫(yī)生自我鑒定

在實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實(shí)工作，熱愛兒童事業(yè)，全心全意為患兒著想。同時(shí)要理解家屬，正確處理好護(hù)患關(guān)系，能做好解釋與安慰工作，多說(shuō)"對(duì)不起"，是家屬也理解兒科護(hù)士的工作，減少不必要的誤會(huì)或過(guò)激行為的發(fā)生。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了兒科一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作。特別是對(duì)于小兒頭皮針的穿刺技術(shù)，在工作的同時(shí)我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時(shí)地掌握病情變化，作出準(zhǔn)確判斷?？傊矣X(jué)得在這段實(shí)習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實(shí)我的知識(shí)與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成長(zhǎng)，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使

1.實(shí)習(xí)前對(duì)心內(nèi)科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測(cè)血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡(jiǎn)單的測(cè)血壓為例，很多人都沒(méi)有規(guī)范的掌握。

2.搞熟心內(nèi)科常見疾病的書本知識(shí)，如高血壓、心力衰竭、心肌并瓣膜并冠心病等;然后再在臨床上將上級(jí)醫(yī)生的診療方案與書本相對(duì)應(yīng)，看看如何與患者個(gè)體結(jié)合，不懂就問(wèn)，水平會(huì)提高很快。

3.學(xué)會(huì)一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會(huì)處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數(shù)，"一切盡在掌握"，呵呵!

4.還有就是，醫(yī)生不光要掌握高超的醫(yī)術(shù)，同時(shí)還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時(shí)多學(xué)學(xué)上級(jí)老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會(huì)很快上手。

這段外科的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，其中復(fù)雜的滋味也許只有親身經(jīng)歷過(guò)的人才能體會(huì)，酸甜苦辣，無(wú)論是什么滋味，都挺值得回味的。當(dāng)然更重要的是知道了好多書本上學(xué)不到的東西，也認(rèn)識(shí)了幾個(gè)不錯(cuò)的朋友，或許這比書本更有價(jià)值吧。

在老師的辛勤指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)不斷的努力，在心內(nèi)科的實(shí)習(xí)很快結(jié)束，取得了很大成績(jī)。首先，在基礎(chǔ)理論方面，溫故而知加強(qiáng)了鞏固和提高;其次，在臨床放面學(xué)到了新的知識(shí)和處理方法。總之。經(jīng)過(guò)在心內(nèi)實(shí)習(xí)，是我對(duì)常見并多發(fā)病的診斷治療有了重新的認(rèn)識(shí)和提高，在突發(fā)病方面，學(xué)到了應(yīng)對(duì)的知識(shí)和技巧。我一定把學(xué)到得知識(shí)應(yīng)用到今后的工作中去，并不忘記老師的教誨，不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步。

由于實(shí)習(xí)時(shí)間不是很長(zhǎng)，與學(xué)生交流少，目前學(xué)生的內(nèi)心世界及現(xiàn)有的學(xué)習(xí)狀態(tài)，對(duì)我來(lái)說(shuō)還是陌生的，做到真正了解學(xué)生，不是易事，有待以后去探索，總之，經(jīng)過(guò)這段時(shí)間的實(shí)習(xí)，對(duì)于教師的工作已有所了解，但在一些細(xì)節(jié)問(wèn)題上，還不熟悉，尚待完善。

第四篇：外科實(shí)習(xí)醫(yī)生自我鑒定

在泌尿外科科近一個(gè)月的實(shí)習(xí)生活中，在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了產(chǎn)科一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作。使我從一個(gè)實(shí)習(xí)生逐步向護(hù)士過(guò)渡，使我覺(jué)得臨床工作的特殊性與必要性。

以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作所見并非想象那么簡(jiǎn)單，并非如書上所寫那么典型，好多時(shí)候都是要靠自己平時(shí)在工作中的經(jīng)驗(yàn)積累。所以只有扎實(shí)投入實(shí)習(xí)，好好體會(huì)才會(huì)慢慢積累經(jīng)驗(yàn)。一轉(zhuǎn)眼，一個(gè)月的泌尿外科科實(shí)習(xí)生涯已結(jié)束，回顧這些日子，是苦是樂(lè)，是酸是甜，相信每一個(gè)人心中都有一種屬于自己的味道。在泌尿外科科近一個(gè)月的實(shí)習(xí)生活中受益頗多，即將要出科了，卻有好多的不舍。對(duì)于我們的實(shí)習(xí)，科里的老師們都很重視，每周的實(shí)習(xí)安排也謹(jǐn)然有序，從而讓我們循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)。在此，對(duì)各位老師表示衷心的感謝。

記得第一天來(lái)到泌尿外科科的我?guī)е炭植话驳男那殍圃谧o(hù)士站，聽著帶教老師介紹婦科的情況，直到跟著慢慢熟悉環(huán)境之后，心情才放松下來(lái)隨著我的帶教老師―――泌尿外科泌尿外科泌尿外科開始接下來(lái)的實(shí)習(xí)生活。總之我覺(jué)得在這段實(shí)習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多。在這里我要向我的老師及護(hù)理老師以及我的病人說(shuō)聲謝謝，是他們指導(dǎo)培育了我，給了我機(jī)會(huì)，讓我慢慢成長(zhǎng)下一周是我們待在泌尿外科科的最后一周，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充足我的知識(shí)與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去?？释趯W(xué)習(xí)中成長(zhǎng)，爭(zhēng)做一名默默唱歌、努力飛翔的白衣天使。

在一個(gè)科室里待久了，感覺(jué)大家真的如同一家人一樣，老師的關(guān)心和教導(dǎo)，，整個(gè)科室的協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實(shí)而快樂(lè)。

第五篇：重癥醫(yī)學(xué)科題目

重癥醫(yī)學(xué)科試題

一、選擇題

1多器官衰竭是指在急性損傷因素作用下（b），

a 機(jī)體序貫發(fā)生5個(gè)以上器官功能衰竭；b機(jī)體序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能衰竭；

c機(jī)體序貫發(fā)生3個(gè)或3個(gè)以上器官功能衰竭；d機(jī)體序貫發(fā)生4個(gè)以上器官功能衰竭；

2心跳停止后，腦組織對(duì)缺血無(wú)氧的耐受能力分別是（d）， a大腦10-15分鐘；b小腦20-25分鐘；c延髓4-6分鐘；d15長(zhǎng)期低鈉血癥病人（血鈉小于120mmol/L），臨床治療原則是（b）

a快速將血鈉補(bǔ)充到正常；b緩慢將血鈉補(bǔ)充到正常；c可以不治療；d都不對(duì)。

16重癥急性胰腺炎時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有（a）：

a血糖升高，血鈣降低，LDH升高；b血糖升高，血鈣升高，LDH降低；

c血糖降低，血鈣降低，LDH升高；d血糖升高，血鈣升高，LDH升高。

交感神經(jīng)節(jié)40-60分鐘。

3下列那個(gè)說(shuō)法是正確的，各個(gè)臟器對(duì)缺血無(wú)氧的耐受能力分別是（c）

a肝臟30分鐘；b心肌1小時(shí)；c腎小管細(xì)胞30分鐘；d肺組織20分鐘。

4混合靜脈血是指（d）

a上下腔靜脈內(nèi)血液；b右心房?jī)?nèi)血液；c右心室內(nèi)血液；d肺動(dòng)脈內(nèi)血液。

5多巴酚丁胺主要興奮以下血管受體（c）

aβ2受體；bα1受體；cβ1受體；d多巴胺受體 6多巴胺在給予10ug/kg/min劑量時(shí)，主要興奮（b） a多巴胺受體；bβ1受體；cα1受體；dβ2受體. 7硝普鈉主要擴(kuò)張（d）

a小靜脈；b小動(dòng)脈c；大靜脈和大動(dòng)脈；d小靜脈和小動(dòng)脈。

8硝酸甘油大劑量使用時(shí)（150ug-500ug/min），主要擴(kuò)張（b） a靜脈；b動(dòng)脈；c肺動(dòng)脈；d動(dòng)脈和靜脈。 9應(yīng)用硝普鈉應(yīng)從以下劑量用起（a），

a0.1ug/kg/min；b2ug/kg/min；c5ug/kg/min ；d 10ug/kg/min。

10ARDS中文意思是（c）

a嬰兒呼吸窘迫綜合征；b成人呼吸窘迫綜合征；c急性呼吸窘迫綜合征；d都不對(duì)。 11 中流量或中濃度吸氧是指（c）

a氧濃度33%以下；b氧濃度50%以下；c氧濃度33-50%；d氧濃度50-70%。

12急性腎功能衰竭時(shí)，尿比重為（c）

a1.005左右；b1.002左右；c1.010左右；d1.020左右。 13CVVH中文的意思是（b）

a血液透析濾過(guò)；b連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)；c連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)；d血液灌流。 14診斷ARDS時(shí)，氧合指數(shù)為（b）

a小于100；b小于200；c小于300；d小于400。

17危重病人嚴(yán)重感染時(shí)，抗感染治療原則是（b）： a選用窄譜抗生素；b選用廣譜抗生素；c不需聯(lián)合用藥；d應(yīng)等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再用抗生素。

18機(jī)械通氣時(shí)，設(shè)置的潮氣量大小主要影響（a）

a氣道峰壓；b平均起道壓；c呼氣末正壓；d都不影響。 19正常人每天從呼吸道丟失的水分為（d） a100 ml；b500ml；c600ml；d300ml。 20危重病人在應(yīng)激期，營(yíng)養(yǎng)支持原則是（b）：

a供給高熱量；b供給低熱量；c供給正常量；d供給正常量的1/2。

21 創(chuàng)傷救治的原則是 (A)

A早期處理，先"救"后"查"； B早期處理，先"查"后"救"； C維持生命體征，查明原因； D 先止痛，后查原因。 22 下列哪種機(jī)械通氣模式不需自主呼吸觸發(fā)（C） APSVBSIMVCCMVDAV

23 以下哪一項(xiàng)是判斷心跳驟停最迅速、可靠的指征？（C） A、心電示波為直線；B、心電示波為心室顫動(dòng)；C、意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈波動(dòng)消失；D、意識(shí)喪失、橈動(dòng)脈波動(dòng)消失。

24、高血壓心臟病病人，突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，血壓24/16Kpa，以下那種藥物可作為首選治療用藥：（C） a利血平；b硫甲丙脯酸；c硝普鈉；d哌唑嗪。

25嚴(yán)重的Ⅱ型呼衰患者，不能吸入高濃度氧，主要是因?yàn)椋篍 A．缺氧不是主要因素；B.可引起氧中毒；C.興奮呼吸中樞促使D誘發(fā)代謝性堿中毒；E.以上都不是。

26下列哪項(xiàng)不屬于SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)？C

A. T >38℃或 90 次/分； C.血小板計(jì)數(shù)

/L

或 下降超過(guò)50%；

D. WBC >12×109

/L或

/L ； E.PaO2

C對(duì)于需要血管活性藥物的病人盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓；D

低劑量多巴胺有腎臟保護(hù)作用；E去甲腎上腺素和多巴胺效差時(shí)可選擇腎上腺素。

28 當(dāng)被沾有乙肝陽(yáng)性血的針頭刺傷時(shí)立即應(yīng)做的主要處理是 法:A

（A）心電圖；（B）心尖搏動(dòng)圖；（C）心臟B超；（D）冠脈造影。

D

A傷口立即涂以碘酒；B給傷者立即注射丙種球蛋白；C乙肝疫苗注射；D乙型肝炎高價(jià)免疫血清注射。 29肺血栓栓塞癥生化標(biāo)記物檢查有：A

（A）D-二聚體（B）心肌肌鈣蛋白cTnI cTnT（C）腦鈉素BNP（D）PCT

30醫(yī)院獲得性肺炎指:A

（A）入院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎（B）入院24小時(shí)后發(fā)生的肺炎（C）入院72小時(shí)后發(fā)生的肺炎（D）入院96小時(shí)后發(fā)生的肺炎。

31多數(shù)專家認(rèn)可呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指:A

（A）機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎（B）機(jī)械通氣72小時(shí)后發(fā)生的肺炎（C）機(jī)械通氣24小時(shí)后發(fā)生的肺炎（D）指機(jī)械通氣96小時(shí)后發(fā)生的肺炎。

32診斷腹腔間隔室綜合癥Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：D

（A）﹥20mmHg；（B）﹥30 mmHg（C）﹥28mmHg（D）﹥25mmHg. 33失血性休克早期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是：A

（A）低排高阻；（B）高排高阻；（C）高排低阻；（D）低排低阻。 34急性枕骨大孔疝與小腦幕裂孔疝最主要的區(qū)別是B A意識(shí)障礙發(fā)生較早；B呼吸驟停發(fā)生較早；C劇烈頭痛；D頻繁嘔吐。

35一低容量休克病人，心率快，中心靜脈壓為0.49kPa（5cmH2O），應(yīng)優(yōu)先采取：A

A迅速補(bǔ)充液體；B控制小量輸液；C心功能不全，立即強(qiáng)心、利尿；D控制輸液量、加用強(qiáng)心劑。

36心跳、呼吸驟停的病人因靜脈微縮，未能建立靜脈通道，現(xiàn)需立即應(yīng)用腎上腺素，請(qǐng)指出那項(xiàng)正確：A

A、經(jīng)肘靜脈優(yōu)于經(jīng)手背靜脈；B、經(jīng)下肢靜脈優(yōu)于經(jīng)上肢靜脈；C、心內(nèi)注射優(yōu)于靜脈注射； D、此時(shí)心內(nèi)注射是最佳選擇。

37急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的梗阻原因是？B （A）腫瘤或腫瘤壓迫；（B）結(jié)石、蛔蟲；(C)膽管狹窄；(D)慢性胰腺炎

38最常用于ICU病人病情嚴(yán)重性評(píng)估的為（A）

（A） APACHEⅡ（B） SAPS（C） TISS（D） SIS。 39與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點(diǎn)是:A

(A)治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（B）CRRT可導(dǎo)致組織水腫；（C）可增加組織耐受力；（D）可減少組織壞死。

40以下那項(xiàng)檢查為發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的方

41DIC患者導(dǎo)致貧血的主要機(jī)制有：D

（A）紅細(xì)胞生成減少； （B）血紅蛋白合成障礙； （C）紅細(xì)胞脆性增加；（D）紅細(xì)胞機(jī)械性損傷。

42 常溫下心臟停搏導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆損傷的腦細(xì)胞耐受缺血缺氧時(shí)間大約是多少分鐘？B

A 8—10分鐘； B 4—6分鐘； C 10—20分鐘； D 4—5秒鐘； E 15—20分鐘。

43 低溫在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用以下哪項(xiàng)是錯(cuò)的？E

A、CPCR時(shí)，頭部應(yīng)是重點(diǎn)降溫；B、體溫每降低1℃可使代謝率下降5%--6%；C、在降溫過(guò)程中應(yīng)防止寒戰(zhàn)抽搐；D、復(fù)溫應(yīng)使體溫緩慢回升；E、凡是心臟停搏者都必須降溫； 44 下列哪項(xiàng)不是高血鉀的常見心電圖表現(xiàn)：C

AQT間期縮短；B.T波高尖；C. QRS波群變窄；D．QT間期延長(zhǎng)；E室速、室撲、室顫。 45 支氣管哮喘救治原則哪個(gè)不正確：C

A 吸氧 流量為1～3L／min；B擴(kuò)張支氣管, 糖皮質(zhì)激素使用；C首先給予抗生素；D注意誘發(fā)及加重該病因素的處理：及時(shí)脫離致敏環(huán)境，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸等伴發(fā)情況。E輔助呼吸 經(jīng)上述治療仍無(wú)改善者，心率＞140次／min或有血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)。

46 腦出血病人，出現(xiàn)病灶側(cè)瞳孔散大，昏迷加深，提示C A．腦室出血；B．枕骨大孔疝；C．海馬溝回疝；D．小腦慕裂孔疝；E．以上均不是。 47 腦疝的最有效脫水藥是A

A．甘露醇；B．速尿；C．糖皮質(zhì)激素；D．山梨醇；E．固利壓。 48 休克時(shí)，若血壓和中心靜脈壓均低，最首要的處理是 (D) A、應(yīng)用縮血管藥；B、使用強(qiáng)心劑；C、使用擴(kuò)血管藥；D、快速補(bǔ)充血容量；E、使用大劑量糖皮質(zhì)激素。 49 休克時(shí)患者中心靜脈壓不足4cmH2O，提示( E)

A、嚴(yán)重酸中毒；B、心功能不全；C、血容量過(guò)多；D、容量血管收縮；E、血容量不足。

50機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生在PICC置管后最初的 （B）

A.24小時(shí)內(nèi)B.24-72小時(shí)內(nèi)C.7天內(nèi)D.24-48小時(shí)內(nèi)

51 靜脈補(bǔ)鉀濃度一般不超過(guò)（D）

A.2％B.3％C.0.2‰D.3‰

52 某患者確診為心肌梗死收入監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)室顫，應(yīng)首先采取的是（D）

A.心內(nèi)注射利多卡因B .氣管插管C .高壓吸痰D .非

同歩電除顫

53 胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為 （D）

A.15:1B. 15:2C. 30:1D. 30:2 54 在心力衰竭治療中可以同時(shí)減輕心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷的藥物是（D）

A .氨苯蝶啶B. 氫氯噻嗪C. 呋塞米D .硝普鈉

55最有效終止房撲的方法是（），通常電能低于（）。D A、交流電復(fù)律、200J B；直流電復(fù)律、200J C；交流電復(fù)律、A氟康唑B.伊曲康唑C.伏立康唑D.卡泊芬凈 65 下列抗真菌藥物中口服不能吸收的是（C） 氟康唑 B.伊曲康唑C.兩性霉素B D.氟胞嘧啶 66ARDS共同性病理變化有 (E)

A．氣道阻塞；B．肺部感染；C．肺不張；D．急性心力衰竭；E．肺血管內(nèi)皮和肺泡損害，肺間質(zhì)水腫。

67 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物，關(guān)于其特點(diǎn)以下錯(cuò)誤的是：(D)

A.起效快，作用時(shí)間短，撤藥后清醒迅速；B.鎮(zhèn)靜深度呈劑量50J D；直流電復(fù)律、50J。

55不良反應(yīng)最小，可進(jìn)入腦脊液的咪唑類抗真菌藥是：(D) 克霉唑 B.咪康唑 C.酮康唑 D.氟康唑 E.氟胞嘧啶 56ARDS的肺水腫屬于以下哪種類型：(E)

A心源性肺水腫；B.神經(jīng)性肺水腫； C.中毒性肺水腫；D.復(fù)張性肺水腫； E.滲透性肺水腫。

57 下列哪種情況所致的急性左心衰竭禁用洋地黃類藥物（D） A 急性廣泛心肌梗塞后，48小時(shí)后；B.急性心肌炎；C.急進(jìn)型高血壓；D.重度二尖瓣狹窄竇性心律；E.重度二尖瓣狹窄伴快速心率的心房顫動(dòng)。

58心臟驟停復(fù)蘇后最易出現(xiàn)（D）

A.心肌損傷B.肺水腫C.腎小管壞死D.腦損傷E.肝小葉中心壞死

59對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采取肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)該超過(guò)（C）。

A 20－25cmH20；B. 25－30cmH20；C. 30－35cmH20 ； D. 35－40cmH20。

60.下列哪項(xiàng)不是感染性休克早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)（A） A.心率小于100次/分；B.中心靜脈壓8至12mmHg；C.平均動(dòng)脈壓大于65mmHg；D尿量大于0.5ml/kg/h； E.中心靜脈氧飽和度或混合靜脈血飽和度大于70％。

61.如無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的患者應(yīng)采取哪種體位？（C） A 100至200半臥位；B.200至350半臥位；C.300至450半臥位；D.平臥位；

62．重癥病人急性應(yīng)激養(yǎng)支持供給的熱量為：（B）

A.15～20kcal/（kg·d）；B.20～25 kcal/（kg·d）；C.25～30 kcal/（kg·d）；D. 30～35kcal/（kg·d）。

63 下列關(guān)于嚴(yán)重感染的早期集束化治療的說(shuō)法不正確的是：(C)

A.早期的血清乳酸測(cè)定；B.抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；C. ICU3小時(shí)之內(nèi)開始廣譜抗生素治療； D.液體復(fù)蘇使CVP＞8cmH2O。

64 腎功能衰竭時(shí)，下列藥物不需要調(diào)整劑量的是（D）

依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制；C.可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用；D.可引起支氣管痙攣。

68 任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，宜將血糖水平控制在：C

A.≤110mg/dl；B.≤180mg/dl；C.≤150mg/dl；D.≤200mg/dl。

69 在重度等滲性缺水或休克時(shí)，輸入大量等滲鹽水可出現(xiàn)（ D ）

A. 血鈉過(guò)高 B. 氯化鈉過(guò)剩 C. 中毒 D. 高氯性酸中毒 E. 休克可糾正

70 呼吸性酸中毒應(yīng)先處理得問(wèn)題是（ C ）

A. 控制感染；； B. 促進(jìn)咳嗽； C. 解除呼吸道梗阻和改善換氣； D. 單純高濃度吸氧； E. 給予堿液體。

71 采用吹入呼氣的人工呼吸法時(shí)，成人呼出氣中氧含量在下列數(shù)值中哪個(gè)是正確的？（B）A、5％ ；B、16％； C、20.9%； D、32%； E、47%。

72 CPR時(shí)，用于提高心、腦血流灌注的藥物是？（B） A、阿托品； B、腎上腺素； C、去甲腎上腺素；D、氯化鈣； E、利多卡因。

73 最有可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭的損傷是C

A．脊柱骨折伴截癱 B．廣泛I度燒傷 C．?dāng)D壓綜合征 D．股骨骨折 E尺撓骨骨折

74 以下不屬于深昏迷的為：E A．全身肌肉松弛

B．對(duì)外界任何刺激無(wú)反應(yīng) C．各種反射

消失 D．生命體征不穩(wěn)定 E．全身肌肉緊張

75 當(dāng)機(jī)械通氣的病人出現(xiàn)通氣不足，PCO2＞50mmHg時(shí)，下列哪些處理是不正確的？C

A 去除氣道分泌物 B 增加潮氣量C 縮短呼氣時(shí)間D 增加呼吸頻率 E 縮短吸氣時(shí)間 76 顱高壓的三主征是 C

A、頭痛、嘔吐、眩暈；B、頭痛、嘔吐、癲??；C、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；D、頭痛、嘔吐、精神癥狀；E、頭痛、精神癥狀、

眩暈。

77 低溫可以保護(hù)循環(huán)停止時(shí)腦部的損傷，臨床研究證實(shí)低溫在多少度最合適？C

A、35-36B、34-36C、32-34D、 30-32E、33-35 78 下列何種藥物不可用于非ST段抬高心梗或不穩(wěn)定心絞痛患者？E

A 阿司匹林 B、低分子肝素C、普通肝素D 氯吡格雷E、A、應(yīng)用縮血管藥；B、使用強(qiáng)心劑；C、使用擴(kuò)血管藥；D、快速補(bǔ)充血容量；E、使用大劑量糖皮質(zhì)激素。 89 休克時(shí)患者中心靜脈壓不足4cmH2O，提示( E)

A、嚴(yán)重酸中毒；B、心功能不全；C、血容量過(guò)多；D、容量血管收縮；E、血容量不足。

90 機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生在PICC置管后最初的 （B）

A.24小時(shí)內(nèi)B.24-72小時(shí)內(nèi)C.7天內(nèi)rtPA

79 關(guān)于腦死亡，以下何為錯(cuò)誤說(shuō)法？B

A.四肢受刺激，仍可有反射動(dòng)作；B.仍可能自主呼吸；C.瞳孔無(wú)對(duì)光反射；D.吸痰時(shí)無(wú)嗆咳；E、血壓不穩(wěn)定。 80 CAP和HAP一般以入院幾小時(shí)前后作區(qū)分？B A.24；B. 48；C.72；D.9；6E. 12。

81 在ICU嚴(yán)重顱腦外傷的病人，對(duì)于鎮(zhèn)靜劑的使用，下列哪項(xiàng)不正確？C

A有助于呼吸機(jī)的應(yīng)用； B.可降低顱內(nèi)壓；C不應(yīng)使用，影響神經(jīng)系統(tǒng)查體；D會(huì)降低代謝；E.可減輕抽搐的發(fā)生。 82 常溫下心臟停搏導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆損傷的腦細(xì)胞耐受缺血缺氧時(shí)間大約是多少分鐘？B

A 8—10分鐘； B 4—6分鐘； C 10—20分鐘； D 4—5秒鐘； E 15—20分鐘。

83 低溫在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用以下哪項(xiàng)是錯(cuò)的？E

A、CPCR時(shí)，頭部應(yīng)是重點(diǎn)降溫；B、體溫每降低1℃可使代謝率下降5%--6%；C、在降溫過(guò)程中應(yīng)防止寒戰(zhàn)抽搐；D、復(fù)溫應(yīng)使體溫緩慢回升；E、凡是心臟停搏者都必須降溫； 84 下列哪項(xiàng)不是高血鉀的常見心電圖表現(xiàn)：C

AQT間期縮短；B.T波高尖；C. QRS波群變窄；D．QT間期延長(zhǎng)；E室速、室撲、室顫。 85 支氣管哮喘救治原則哪個(gè)不正確：C

A 吸氧 流量為1～3L／min；B擴(kuò)張支氣管, 糖皮質(zhì)激素使用；C首先給予抗生素；D注意誘發(fā)及加重該病因素的處理：及時(shí)脫離致敏環(huán)境，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸等伴發(fā)情況。E輔助呼吸 經(jīng)上述治療仍無(wú)改善者，心率＞140次／min或有血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)。

86 腦出血病人，出現(xiàn)病灶側(cè)瞳孔散大，昏迷加深，提示C A．腦室出血；B．枕骨大孔疝；C．海馬溝回疝；D．小腦慕裂孔疝；E．以上均不是。

87 腦疝的最有效脫水藥是A

A．甘露醇；B．速尿；C．糖皮質(zhì)激素；D．山梨醇；E．固利壓。

88 休克時(shí)，若血壓和中心靜脈壓均低，最首要的處理是 (D)

D.24-48小時(shí)內(nèi)

91 靜脈補(bǔ)鉀濃度一般不超過(guò)（D）

A.2％B.3％C.0.2‰D.3‰

92 某患者確診為心肌梗死收入監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)室顫，應(yīng)首先采取的是（D）

A.心內(nèi)注射利多卡因B .氣管插管C .高壓吸痰D .非同歩電除顫

93 胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為 （D）

A.15:1B. 15:2C. 30:1D. 30:2 94 在心力衰竭治療中可以同時(shí)減輕心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷的藥物是（D）

A .氨苯蝶啶B. 氫氯噻嗪C. 呋塞米D .硝普鈉

95最有效終止房撲的方法是（），通常電能低于（）。D A、交流電復(fù)律、200J B；直流電復(fù)律、200J C；交流電復(fù)律、50J D；直流電復(fù)律、50J。96 心臟電復(fù)律電極板的位置（B） A胸骨左緣

2、3肋間和心尖部B胸骨右緣

2、3肋間和心尖部C胸骨右緣

5、6肋間和心尖部D胸骨兩側(cè)

2、3肋間 E上腹部和心尖部

97 危重癥病人不宜做營(yíng)養(yǎng)支持治療的情況有：（E） A．復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定； B．嚴(yán)重的代謝性酸中毒；

C．嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥； D．嚴(yán)重高血糖未得到有效控制； E．以上都是。

98患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至（）日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字 （ B ）

A、

24、7；B、

48、7；C、

24、3；D、

48、3。 99 護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人胸膜腔閉式引流管脫出應(yīng)立即（B）

A.報(bào)告醫(yī)生；B緊急封閉引流口；C.吸氧 ；D將脫出的引流管

重新插入；E急送手術(shù)室處理。100 促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的有效膠體滲透壓是（B）

A ．毛細(xì)血管血壓減去組織間液膠體滲透壓 B ．血漿膠體滲透壓減去組織間液膠體滲透壓 C ．毛細(xì)血管血壓減去組織間液流體靜壓 D ．血漿膠體滲透壓減去組織間液流體靜壓 E ．毛細(xì)血管血壓減去血漿膠體滲透壓

二、簡(jiǎn)答題

1. 休克按發(fā)生原因和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分幾類？各類休克的定義是什麼？

答：（1) 低血容量性休克：因體內(nèi)或大血管內(nèi)大量失血或大量

體液丟失而出現(xiàn)休克癥狀，為低血容量性休克。包括失血性休克、創(chuàng)傷性休克。

（2) 心源性休克：由于大面積心肌梗死，急性心包炎，心

包填塞及嚴(yán)重心律失常（心房顫動(dòng)或心室顫動(dòng)）引起心臟泵衰竭，因而出現(xiàn)心排血量明顯降低，有效循環(huán)血量和灌注血流量下降，而最終發(fā)生休克。 （3) 分布性休克：為血管收縮，舒張調(diào)節(jié)功能異常，血容

量重新分布導(dǎo)致相對(duì)性循環(huán)血容量不足，而發(fā)生休克。感染中毒性休克，神經(jīng)性休克，過(guò)敏性休克均屬此類。

（4) 梗阻性休克：為血流受到機(jī)械阻塞，而發(fā)生休克。如肺血栓栓塞癥所致休克。

2.長(zhǎng)期留置氣插或氣切管的并發(fā)癥有哪些？ 答：（1)單側(cè)或雙側(cè)聲帶損傷；

（2)上呼吸道黏膜潰瘍，喉或氣管水腫； （3)黏膜損傷后的氣道狹窄； （4)通氣不暢、窒息； （5)套囊陀螺、破裂、漏氣； （6)致病原進(jìn)入氣道。 3.ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)？答：（1）急性起??；

（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］；

（3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；

（4）肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。

4.氣管插管的目的有哪些？

答：（1）通過(guò)人工手段建立呼吸通道，解除上呼吸道阻塞。（2）迅速建立有效呼吸通道，為心跳呼吸驟停者進(jìn)行人工呼吸。（3）

便于清除氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和給氧。 5.膿毒癥早期液體復(fù)蘇目標(biāo)？

答：（1）中心靜脈壓CVP8－12mmHg；

（2）平均動(dòng)脈壓>65mmHg； （3）尿量>0.5ml/kg/h；

（4）中心靜脈氧飽和度和混合靜脈血飽和度>70％。 6.中心靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥有哪些？

答：(1)氣胸；(2)血胸；(3)血腫；(4)液胸；(5)空氣栓塞；(6)折管；(7)感染。

7.何謂中心靜脈壓，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的臨床意義。

答：中心靜脈壓是指右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈的壓力。其正常值為392～1177Pa（4～12cmH2O）。中心靜脈壓是反映右心功能和血容量的常用指標(biāo)。

8.為什么說(shuō)呼氣末正壓（PEEP）是ARDS病人重要的呼吸治療措施？

答：呼氣末正壓可促使肺泡復(fù)張、防止肺泡塌陷，使肺泡在呼氣末保持復(fù)張狀態(tài)。

一方面增加功能殘氣量，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)分流，改善肺順應(yīng)性，

同時(shí)，可防止塌陷的肺泡反復(fù)復(fù)張時(shí)產(chǎn)生剪切力，減少氣壓傷發(fā)生的可能性。

9.控制高鉀血癥的措施有哪些？

答：（1）嚴(yán)格限制食物及藥物中鉀的攝入量，藥物如青霉素鉀鹽含鉀量高，應(yīng)予限制。

（2）積極控制感染，宜選用無(wú)腎毒性的抗生素。 （3）糾正酸中毒。

（4）避免輸庫(kù)存血，如病情需要?jiǎng)t需輸新鮮血。 （5）葡萄糖胰島素療法，以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。

（6）靜脈注射葡萄糖酸鈣，對(duì)抗鉀對(duì)心肌的抑制作用。 （7）口服鈉型或鈣型陽(yáng)離子交換樹脂，促使鉀從消化道排出。

（8）透析療法是最快、最有效的排鉀措施。 10.意識(shí)障礙的程度分為哪幾個(gè)階段？

答：意識(shí)障礙的程度分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、去皮質(zhì)意識(shí)障礙、去皮質(zhì)強(qiáng)直。