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本人自愿參加長(zhǎng)安大學(xué)20____年大學(xué)生暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次社會(huì)實(shí)踐，對(duì)本次社會(huì)實(shí)踐的目的、性質(zhì)、實(shí)踐地的情況以及可能的風(fēng)險(xiǎn)有清楚的了解，詳細(xì)閱讀并全部理解教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》(__年9月1日生效)。在社會(huì)實(shí)踐期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規(guī)和學(xué)校紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校關(guān)于暑期社會(huì)實(shí)踐的各項(xiàng)規(guī)定。如出現(xiàn)下列情況，依據(jù)本責(zé)任書和有關(guān)規(guī)定處理：

1.本人財(cái)物的遺失、被盜、毀壞等經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān);不擅自離隊(duì)，不單獨(dú)行動(dòng)，不到險(xiǎn)要地帶游玩;嚴(yán)禁到水庫塘壩等地游泳;注意飲食衛(wèi)生。

2.本人實(shí)施的違法行為或違反實(shí)踐當(dāng)?shù)馗黜?xiàng)規(guī)定以及民族習(xí)慣等行為所造成的損失和引起的法律責(zé)任由本人承擔(dān)。

3.由于本人過錯(cuò)、不可抗力、意外事件導(dǎo)致的自身人身傷害依據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號(hào))第十二條1處理。

4.由于本人的過錯(cuò)造成的第三方的人身傷害或經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān)。

5.保持與輔導(dǎo)員、指導(dǎo)教師聯(lián)系，出現(xiàn)意外或突發(fā)事件應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并與有關(guān)救援部門聯(lián)系。

本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀并認(rèn)可本責(zé)任書，對(duì)整體內(nèi)容和各項(xiàng)規(guī)定均無異議。

此責(zé)任書一式三份，學(xué)校、院(系)和學(xué)生本人各執(zhí)一份。

此責(zé)任書的有效期為20____年7月10日至20____年8月31日。

院系：______

年級(jí)：______(本、碩、博)

責(zé)任人簽：______

20____年______月______日