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第一篇：免責(zé)承諾書

中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 山西 分(支)公司：

我公司(單位)于年 月 日 時(shí) 分由于事故，造成意外受傷，損失共計(jì) 元。我司為其投保了 險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)碼 ，保險(xiǎn)期間 年 月 日至年 月 日。我司承諾領(lǐng)取上述保險(xiǎn)賠償金共計(jì)人民幣 整(RMB 元)，之后貴司不再負(fù)有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項(xiàng)下的利益主張。并作出以下承諾保證：

一、 針對(duì)本次事故我司今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與貴司無(wú)關(guān)；

二、 我司今后不得再因此事向貴司主張任何權(quán)利，包括不得訴

訟，并不得做任何有損或影響貴司形象或利益的行為；

三、 我司保證領(lǐng)取此保險(xiǎn)賠償金以后，任何本次事故相關(guān)方不

得就此事再向貴司提出索賠，該案任何受益方如就此事與貴司產(chǎn)生任何法律糾紛均由我司承擔(dān)一切法律責(zé)任和后果，均與貴司無(wú)關(guān)；

四、 本保證書的簽訂并不直接或間接的表示貴司認(rèn)可對(duì)我司此

事負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任；

五、 我司如違反本保證書，則貴司有權(quán)要求我司返還全部費(fèi)用并

賠償其他損失；

簽字蓋章：（公章）

年 月 日

第二篇：免責(zé)承諾書

一、我已明確所購(gòu)買旅游產(chǎn)品的行程安排、接待標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)內(nèi)容以及出游目的地的氣候、地理情況。

二、我的身體健康狀態(tài)適合參加本次旅游，并確認(rèn)自身身體狀況可完成此次旅行。

三、為了防止途中的意外發(fā)生，也為了更好地保障我此次的順利出行，我愿意開(kāi)據(jù)健康證明，我愿將目前的身體狀況向旅行社真實(shí)反饋：

四、目前我的身體健康狀況詳情如下：（填寫提示：請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中，選出已有的病情并在后面的括號(hào)里記錄病情的詳細(xì)名稱：如果有下列選項(xiàng)中中包含的病情，請(qǐng)?jiān)跈M線上記錄早180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱，如無(wú)疾病，請(qǐng)?jiān)谒欣ㄌ?hào)里正確填寫。）

心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、其他病癥

五、證明上述給出的信息是真實(shí)的。

六、旅行社已向我說(shuō)明的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現(xiàn)的意外情況，如高原反應(yīng)、氣候、食物等原因所引發(fā)的隱性疾病，我已充分知悉和理解，并自愿承擔(dān)因自身健康原因?qū)е碌囊馔馇闆r，與相關(guān)旅行社無(wú)關(guān)。

七、我保證在此次旅行中聽(tīng)從團(tuán)隊(duì)領(lǐng)隊(duì)或者導(dǎo)游的安排，并自愿承擔(dān)因不聽(tīng)從導(dǎo)游安排而導(dǎo)致的意外情況所造成的任何結(jié)果，與相關(guān)游―行社（組團(tuán)社、地接社）無(wú)關(guān)，特此聲明！

八、游客信息游客簽名。

承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日