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姓名：__________性別：________出生年月：_____年____月_____日身份證號碼：___________________
婚姻狀況：___________結(jié)婚時間：________常住戶籍地：_______鄉(xiāng)(鎮(zhèn))_____村______組聯(lián)系電話：________________
配偶：__________是否同行：___________身份證號碼：___________________
常住戶籍地：_____________________________現(xiàn)有子女：________男______女征收計(jì)劃外生育費(fèi)(元)：____________節(jié)育手術(shù)：___________手術(shù)時間：__________是否簽訂計(jì)生合同：_________________________具體流向：_________________________________聯(lián)系方式：_____________
_________村(居)委會(或單位蓋章)
_____年_____月_____日
