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xxx（系）：
本人為年級專業(yè)班學生xxx，因xxx原因，經家長簽字同意，申請到xxx單位自主實習，實習時間自20xx年xx月xx日起，至20xx年xx月xx日止，實習期間住宿地點是：xxxxxxxxx;本人的聯系方式是：xxxxxxxx。
同時承諾：
1、未完成的`課程本人將業(yè)余自學，保證按時參加學校規(guī)定的所有考試；
2、若由于未按時參加考試或考試不及格，以至于出現未修滿畢業(yè)規(guī)定學分而影響正常畢業(yè)的后果則由本人承擔；
3、實習期間的人身財產安全由本人自己負責；
4、按時交清所有學費。
申請人：xxx
xx年xx月xx日
