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第一篇：索賠申請書

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789被

申請人：XX公司事實與理由

申請人某某系某某公司的'職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

第二篇：索賠申請書

申請人：

被申請人：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由：

20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的.駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應(yīng)當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

被申請人公司應(yīng)承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日