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第一篇:索賠申請書
申請人:程**,女,19XX年XX月XX日生,住址:XXX,身份證號碼:*****,電話:***。
申請事項:
支付申請人保險賠償款XXX元。
事實與理由:
20xx年XX月17日上午9時許,申請人經(jīng)XX車主XXX許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷XXX(農(nóng)村戶口,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議,并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的.《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定,貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用,應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司
申請人:
年 月 日
第二篇:索賠申請書
案件登錄號:
申請事項
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業(yè)
事故經(jīng)過
事故日期
原因
地點
現(xiàn)狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)
事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故,是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償, □ 是 □否
若是,請具體說明:
申請人姓名
聯(lián)系電話
與被保險人關(guān)系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監(jiān)護人
理賠通知送達(dá)地址
郵編
如屬保險責(zé)任,保險金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明:
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的.后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請人簽字:
年 月 日
投保單位證明:
投保單位簽章:
年 月 日
第三篇:聽證申請書
申請人:__X,男,漢族,__X年__X月__X日出生,家住德陽市德興鎮(zhèn)。
請求事項:
請求貴局?jǐn)M以________號對申請人的行政處罰舉行聽證。 事實與理由:
患者于20__年8月8日因嚴(yán)重感冒在本人處就診,診斷患者病癥為:咳嗽很厲害,氣緊、胸悶,患者自稱無過敏病史和其他疑難雜癥。本人按感冒為患者輸液,輸液過程中多次查看并詢問患者有無不良反應(yīng),患者均表示無任何不良應(yīng),輸液后患者感覺效果比較好,于8月9日再次要求繼續(xù)輸液治療,本人仍按頭天藥物輸液,輸液過程中患者仍無任何不良癥狀,輸完后患者獨自走回家,回家后約20分鐘感覺氣緊、胸悶,便在其家人的陪同下來到本診所,本人及時作了必要的搶救措施,但效果不好,就馬上配合其家人將患者送至__X人民醫(yī)院搶救。本人四處借錢墊付醫(yī)療費用共計人民幣22700元(貳萬貳仟柒佰元整),并主動要求與患者家人陪護,隨時打電話關(guān)注患者病情。患者經(jīng)__X人民醫(yī)院全力搶救無效于20__年8月10日逝世。
患者家人于20__年8月10日向__X派出所和__X衛(wèi)生局報案,本人積極配合__X派出所和__X衛(wèi)生局進行調(diào)查與取證?;颊呷ナ篮?,為查清患者死亡的真實原因,以便確定責(zé)任,本人向死者家屬申請尸檢,但死者家屬拒絕,其理由是:既然去世了,按農(nóng)村風(fēng)俗,不想再驚動死者,更想讓死者殘缺不全。本人表示理解并尊重死者家人協(xié)商解決此次糾紛的要求,雙方分別于8月12日、13日和15日在平等自愿的基礎(chǔ)上,本著實事求是原則進行多次協(xié)商達(dá)成一致意見,本人一次性向死者家人支付死亡補償金共計人民幣202700元(貳拾萬零貳仟柒佰元整),此費用包括不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、喪葬費等所有費用。雙方于8月16日簽訂協(xié)議一次性解決此糾紛,雙方承諾永不反悔。
患者家人對本人這種積極配合、態(tài)度誠懇、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)?職業(yè)素養(yǎng)表示認(rèn)同,積極主動地配合本人于8月16日到__X西華派出所備案并辦理案件撤銷事宜,于8月18日配合本人到__X衛(wèi)生局備案并辦理案件撤銷事宜。
__X衛(wèi)生局根據(jù)事故調(diào)查情況于8月18日擬對本人進行人民幣5萬元的行政處罰。本人覺得處罰過重,理由如下:
首先,本人確實是對癥下藥,各位領(lǐng)導(dǎo)都是醫(yī)療方面的專家,這些藥物對患者致死的可能是非常小的,估計是患者身體其它疾病引起的突發(fā)事件。由于死者家人拒絕尸檢,無法查明導(dǎo)致死亡的真正原因,當(dāng)然無法確定“因果”關(guān)系。
其次,事故發(fā)生后,本人積極主動配合患者家人送醫(yī)院及時搶救,主動墊付醫(yī)療費用,主動要求陪護并隨時關(guān)注患者治療情況?;颊呷ナ篮?,本人尊重死者家人不尸檢進行協(xié)商解決的要求,以最大限度的讓步來平息糾紛、安撫死者家人,將矛盾糾紛化解在底層。
再次,本人家庭經(jīng)濟十分困難,基本上靠本人微薄收入支撐,生活壓力可以說是舉步為艱。如果再加重行政處罰的話,無疑是雪上加霜。
此次事故死亡補償金20余萬元對于本人家庭而言確實是個天文數(shù)字。前妻兩年前因做腦瘤手術(shù)但去世后的醫(yī)療、安葬等欠帳至今未還清;與現(xiàn)在妻子的兒子1歲半了,因為未繳超生罰款至今未上戶,將直接影響小孩入學(xué);老父親快80歲了,丈母娘也快70歲了,兩位老人身體狀況一直不太好,長期需要贍養(yǎng)和治療。
本人湊齊第一筆補償金10萬元可以說是苦苦求遍所有的親朋好友,東拼西湊才勉強支付。后面兩筆共計8萬元補償金真不知道怎樣拼湊,不過既然協(xié)商好了,不論付出何種代價都必須按時付清。這種債臺高筑的日子不知何年才是頭,我真擔(dān)心自己能否撐得住。
最后,此次事故給本人的教訓(xùn)是慘痛的, 本人追悔莫及,真是得不償失。本人一定認(rèn)真吸取教訓(xùn),深刻反省,將此次教訓(xùn)作為人生的.警鐘,同時虛心接受衛(wèi)生局各級領(lǐng)導(dǎo)的忠告和建議,堅決改行從事其他合法工作,雖然本人年齡快50歲了,學(xué)習(xí)其他技能有很大的難度,但本人相信只要能堅持不懈、吃苦耐勞,一定能擔(dān)起沉重的家庭擔(dān)子。
綜上所述,本人懇請貴局就擬對本人作出的行政處罰舉行聽證,并能結(jié)合本人在此次事故中態(tài)度誠懇、敢于擔(dān)當(dāng),竭力平息糾紛、安撫死者家人、化解矛盾以及本人家庭實際困難,且屬首次當(dāng)然也是最后一次的情況,請貴局各級領(lǐng)導(dǎo)從輕或減輕對本人的行政處罰。
此致
敬禮!
申請人:申請書模板
__年__月__日