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第一篇：醫(yī)療事故申請書
申請人：_________________，女，出生于年月日，漢族，
身份證號(hào)：_________________住址：_________________
聯(lián)系方式：_________________
被申請人：_________________
單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請事項(xiàng)
申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
第二篇：醫(yī)療事故爭議處理申請書
申請人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，漢族，清遠(yuǎn)市清城區(qū)人。
法定代理人：xx，女，1978年4月15日生，漢族，住址：清遠(yuǎn)市xx，身份證號(hào)：xx，系患者的母親。
被申請人：xx人民醫(yī)院，地址：xx，聯(lián)系電話：xx
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：xx，職務(wù)：院長。
申請事項(xiàng)：申請醫(yī)療事故爭議處理，同時(shí)提出醫(yī)療事故鑒定申請。
事實(shí)和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申請人處就診，被申請人對(duì)患者檢查后認(rèn)為患者的癥狀是左腎發(fā)育不良造成，要求切除患者的左腎。20xx年6月30日被申請人抽取了患者的血液和尿液等進(jìn)行術(shù)前檢查，被申請人未等到檢查結(jié)果都出來的前提下，于20xx年7月1日匆忙對(duì)患者實(shí)施了左腎切除手術(shù)，術(shù)后第二天檢驗(yàn)?zāi)I功能為異常，一星期后再驗(yàn)?zāi)I功能仍不正常。被申請人卻認(rèn)為患者恢復(fù)良好，可以出院，于20xx年7月12日為患者辦理了出院手續(xù)。然而，一個(gè)月后即20xx年8月18日復(fù)診，患者腎功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到廣州市兒童醫(yī)院檢查，結(jié)果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發(fā)展成為慢性腎功能不全，并開始硬化。
被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯(cuò)誤：
一、被申請人是在術(shù)前檢查結(jié)果未出的前提下為患者實(shí)施手術(shù)的，嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序
被申請人對(duì)患者的術(shù)前血清生化電泳檢查是20xx年7月1日9時(shí)43分才得出檢驗(yàn)結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，但被申請人20xx年7月1日8時(shí)就開始為患者實(shí)施手術(shù)(見證據(jù)材料頁)，換言之，被申請人在術(shù)前檢查未出結(jié)果就開始為患者動(dòng)手術(shù)。切除腎手術(shù)是關(guān)系到患者一生的重大手術(shù)，被申請人必須在所有術(shù)前檢查結(jié)果出來后，確診確實(shí)有必要切除“壞腎”，并確保萬無一失的前提下才能做手術(shù)，即使術(shù)前檢查的結(jié)果對(duì)手術(shù)不產(chǎn)生任何影響，被申請人違反醫(yī)療程序的行為也應(yīng)受到懲處。
任何普通公民都知道，術(shù)前檢查的結(jié)果是為決策是否做手術(shù)和如何實(shí)施手術(shù)的提供依據(jù)的，如果術(shù)前檢查的結(jié)果未出就實(shí)施手術(shù)，那么術(shù)前檢查就沒有任何意義。被申請人的上述行為，不僅嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序，而且也是對(duì)申請人的極不負(fù)責(zé)任的。
二、患者術(shù)前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請人仍然為患者切除左腎
20xx年6月30日19時(shí)02分患者的尿液分析+尿沉渣檢驗(yàn)得出結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，其中第4項(xiàng)尿蛋白為陽性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗(yàn)報(bào)告第6項(xiàng)“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025參考值的范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結(jié)果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被申請人卻沒有謹(jǐn)慎地再次進(jìn)行檢測以確定患者包括右腎在內(nèi)的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的左腎切除。
三、患者術(shù)后檢查顯示右腎發(fā)生病變，但被申請人沒有告知患者家人，反而認(rèn)為患者恢復(fù)良好，讓其出院，延誤了對(duì)患者的治療時(shí)機(jī)
20xx年7月8日10時(shí)9分對(duì)患者的尿液檢查后得出報(bào)告：其中尿液檢驗(yàn)報(bào)告中的'尿蛋白為2+，潛血為微量陽性(見證據(jù)材料頁)，檢查結(jié)論顯示右腎功能為異常，但被申請人卻認(rèn)為患者可以出院，對(duì)患者家屬說腎功能不正?？赡苁怯盟幤陂g不穩(wěn)定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續(xù)，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復(fù)良好，予辦理出院”(見證據(jù)材料頁)。過一個(gè)月，患者復(fù)查時(shí)，被申請人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫(yī)院救治，將其對(duì)術(shù)后不良后果應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任推卸掉。
四、患者右腎病變是被申請人錯(cuò)誤切除左腎后造成的
患者的左腎僅發(fā)育不良，并沒有嚴(yán)重病變，是完全可以不用切除的。但被申請人卻錯(cuò)誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。
患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左腎發(fā)育不良，左輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，并健康存活到20xx年6月，然而左腎被被申請人錯(cuò)誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學(xué)，并且由于吃藥和激素過多，已經(jīng)面部浮腫，身體肥胖，與術(shù)前判若兩人(見證據(jù)材料頁)，更為嚴(yán)重的是，右腎開始硬化，醫(yī)生認(rèn)為患者能夠存活的時(shí)間不長。
綜上，被申請人為患者手術(shù)過程中，未謹(jǐn)慎處理和嚴(yán)重違反診療程序，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的病變未履行告知義務(wù)，對(duì)手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責(zé)任，顯示被申請人對(duì)患者是極不負(fù)責(zé)任和缺乏醫(yī)德的，其對(duì)患者造成的嚴(yán)重后果應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對(duì)本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。
此致
xx市衛(wèi)生局
申請人：周某
20xx年xx月xx日
第三篇：醫(yī)療事故鑒定申請書_醫(yī)療事故鑒定申請書怎么寫
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。 被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，
職務(wù)。
申請事項(xiàng)
申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
*年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。) 此致
*縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：
**年**月**日
附：證據(jù)材料......。
第四篇：醫(yī)療事故鑒定申請書
申請人：_________________，性別：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份證號(hào)：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________
被申請人：_________________單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________聯(lián)系方式：_________________
申請事項(xiàng)
申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由1救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為_______________。
第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24
很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的`受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
敬禮！
申請人：_____
__年__月__日
第五篇：醫(yī)療事故申請書
申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話：_____________。
被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯(lián)系電話：_____________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。
申請事項(xiàng)
申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：______________
_____________年__________月__________日
附：_________________證據(jù)材料
第六篇：醫(yī)療事故鑒定申請書
申請人：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
地址：
聯(lián)系電話：
法定代表人：
職務(wù)：醫(yī)院院長
聯(lián)系電話：
申請事項(xiàng)
申請對(duì)申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
20xx年10月x日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月x日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月x日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：
一，XX年10月x日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3D1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3D1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，XX年10月x日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對(duì)申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的'切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
日期：
