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申請單位：__________________

申請日期：__________________

中華人民共和國衛(wèi)生部制

申請單位

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

單位負(fù)責(zé)人

法人及法人代表

單位地址

電話

職工人數(shù)

應(yīng)體檢人數(shù)

固定資產(chǎn)(萬元)

使用面積

竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號

原衛(wèi)生許可證號

申報(bào)許可項(xiàng)目：

申報(bào)材料及保密要求：

編號材料名稱頁數(shù)

衛(wèi)生設(shè)施：

主管部門意見

(公章)

年月日

收到申請書日期

年月日

經(jīng)辦監(jiān)督員意見

衛(wèi)生監(jiān)督員意見：

年月日

衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目

(公章)

年月日

發(fā)證日期及編號

年月日

編號：

有效期限年月日至

年月日

備注：

填寫說明

1.本書填寫者填寫后交指定衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

2.填寫時使用毛筆或鋼筆，文字要簡潔、清楚不得有涂改現(xiàn)象、空白處以“無”字填寫。

3.“申請?jiān)S可證項(xiàng)目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。

4.呈報(bào)申請書時，必須提交下列材料

(1)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書。

(2)設(shè)備面局及工藝流程圖，原料配方，使用標(biāo)準(zhǔn)，特殊規(guī)定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員健康檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明。

(3)基本衛(wèi)生設(shè)施情況，安全性材料，檢驗(yàn)設(shè)備及人員情況。

(4)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求申報(bào)的其他材料

5.申請書一式二份