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第一篇：手術(shù)審批申請(qǐng)書
手術(shù)審批申請(qǐng)書
姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)
術(shù)前診斷：
擬行手術(shù)名稱：
擬行手術(shù)時(shí)間：
手術(shù)麻醉方式：
術(shù)中可能涉及事項(xiàng)：
經(jīng)管醫(yī)師（申請(qǐng)醫(yī)師）簽名：
科主任意見：
業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科意見：
年月日時(shí)分 申請(qǐng)時(shí)間：
第二篇：自費(fèi)手術(shù)申請(qǐng)書材料
外院專家會(huì)診/手術(shù)申請(qǐng)書
患者姓名：丁兆琳
床號(hào)：1
住院號(hào)：075135
因患左股骨粗隆間骨折 疾病，需行左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，自愿申請(qǐng)外院專家會(huì)診/作為本次手術(shù)主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)此次手術(shù)。本人自愿自費(fèi)支付外院專家會(huì)診/手術(shù)勞務(wù)費(fèi)
2000元。
特此
申請(qǐng)人： 日
期：
外院專家會(huì)診/手術(shù)申請(qǐng)書
患者姓名：
床號(hào)：
住院號(hào)：
因患
疾病，需行
會(huì)診/手術(shù)，自愿申請(qǐng)外院專家會(huì)診/作為本次手術(shù)主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)此次手術(shù)。本人自愿自費(fèi)支付外院專家會(huì)診/手術(shù)勞務(wù)費(fèi)
元。
特此
申請(qǐng)人： 日
期：
呈交鄧副院長 院領(lǐng)導(dǎo)：
目前有些住院手術(shù)病人要求請(qǐng)外院專家手術(shù)，為了避免擴(kuò)大收取手術(shù)勞務(wù)費(fèi)，根據(jù)國家制定的大、中、小手術(shù)范圍以及被邀請(qǐng)醫(yī)師的職稱，在病人自愿的情況下，考慮以下的收費(fèi)范圍，僅供院領(lǐng)導(dǎo)參考。
手術(shù)名稱：
職
稱：知名專家
主
任
付 主 任
一般會(huì)診費(fèi)100元，車費(fèi)另加。
大手術(shù) 1500元 1000元 800元
中手術(shù)
小手術(shù)
1000元
700元
800元
500元
600元
400元
醫(yī)教科 2005年4月2日
第三篇：重大手術(shù)申請(qǐng)書
重大手術(shù)申請(qǐng)書
患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 床號(hào) 工作單位/家庭住址 職業(yè) 入院日期 年 月 日 擬施手術(shù)日期 年 月 日 術(shù)前診斷： 術(shù)者 擬施手術(shù)： 麻醉方法 血型 備血種類及量 病情與術(shù)前情況： 術(shù)前準(zhǔn)備情況： 術(shù)前討論情況： 申請(qǐng)科室： 科主任簽字： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 審批意見： 審批日期： 年 月 日 院領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)務(wù)科簽字： 總值班簽字：
注：此申請(qǐng)書一式兩份，審批后醫(yī)務(wù)科留存一份，科室保存一份，院領(lǐng)導(dǎo)和總值班審批后，應(yīng)將重大手術(shù)申請(qǐng)書醫(yī)務(wù)科留存件交醫(yī)務(wù)科保存。
第四篇：手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表
手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表
填 表 說 明
一、手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表
用于2010年新進(jìn)院（調(diào)入）或2010年晉升上一級(jí)職稱的手術(shù)權(quán)限有變動(dòng)的醫(yī)生，按表內(nèi)所列的欄目，逐項(xiàng)填寫，請(qǐng)二位上級(jí)醫(yī)師幫助推薦附上推薦信。然后交科主任簽署科室醫(yī)師資質(zhì)分級(jí)評(píng)審小組考核意見，上交醫(yī)務(wù)科，完成其它欄目內(nèi)容。對(duì)新授權(quán)人要進(jìn)行考核（理論和操作能力），附試卷及專家評(píng)價(jià)意見。
二、手術(shù)資質(zhì)等級(jí)及手術(shù)范圍如下 ⒈手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：
①甲等資質(zhì)：主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力； ②乙等資質(zhì)：副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力； ③丙等資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力； ④丁等資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 ⒉各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：
①甲等資質(zhì)：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)； ②乙等資質(zhì)：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展Ⅳ級(jí)手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核、醫(yī)教部審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)；
③丙等資質(zhì)：具有Ⅰ、Ⅱ級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展Ⅲ級(jí)手術(shù)； ④丁等資質(zhì)：具有Ⅰ級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展Ⅱ級(jí)手術(shù)。 三、第二、三級(jí)醫(yī)技技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表
指本院經(jīng)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)或正在審批的以下醫(yī)療技術(shù)
⒈心血管疾病介入診療技術(shù)；⒉四級(jí)婦科腹腔鏡手術(shù)；⒊高壓氧治療技術(shù)；⒋血液透析技術(shù)；⒌腫瘤消融治療技術(shù)；⒍腦血管疾病介入診療技術(shù)。
如已有項(xiàng)目批文，且名單公布按其省廳文件執(zhí)行，有項(xiàng)目批文無人員名單規(guī)定或正在審批過程中請(qǐng)按目前該項(xiàng)技術(shù)正在實(shí)施人員上報(bào)，并附上專業(yè)進(jìn)修或上崗證證明。準(zhǔn)入人員標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)掌握，原則上需高級(jí)職稱。
四、請(qǐng)各科列出手術(shù)資格準(zhǔn)入總表，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目總表，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員準(zhǔn)入一覽表，與每位醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表一并上交醫(yī)教部。
手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表（簡易程序）
高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表
第二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表
手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入總表
科主任簽名：
第五篇：手術(shù)審批申請(qǐng)書
手 術(shù) 審 批 申 請(qǐng) 書
姓名
性別
年齡
科別
病區(qū)
床號(hào)
住院號(hào)
術(shù)前診斷：
擬行手術(shù)名稱：
擬行手術(shù)時(shí)間： 手術(shù)麻醉方式：
術(shù)中可能涉及事項(xiàng)：
經(jīng)管醫(yī)師（申請(qǐng)醫(yī)師）簽名： 科主任意見：
業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科意見：
年
月日
時(shí)
分
申請(qǐng)時(shí)間：
第六篇：手術(shù)審批申請(qǐng)書
手術(shù)審批申請(qǐng)書
姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)
術(shù)前診斷：
擬行手術(shù)名稱：
擬行手術(shù)時(shí)間：
手術(shù)麻醉方式：
術(shù)中可能涉及事項(xiàng)：
經(jīng)管醫(yī)師（申請(qǐng)醫(yī)師）簽名：
科主任意見：
業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科意見：
年月日時(shí)分 申請(qǐng)時(shí)間：
