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委托人姓名：___________性別___________出生年月___________
被委托人姓名：_________性別___________出生年月___________
委托人因______________________（寫明案件性質(zhì)及對(duì)方當(dāng)事人）一案，委托___________為___________（一審、二審或再審）的代理人（或辯護(hù)人），代理權(quán)限如下：委托___________為被告人___________（姓名）___________一案第___________審進(jìn)行辯護(hù)。
委托人：______________________（簽名或蓋章）
被委托人：____________________（簽名或蓋章）
______________年___________月___________日
