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委托單位：
法定代表人：
地址：
受委托單位：
法定代表人：
地址：
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律、法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，xx市市場與安全監(jiān)管局委托xx市xx鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站行使安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查等行政職權(quán)，具體內(nèi)容如下：
一、管轄范圍：
xx市xx鎮(zhèn)行政區(qū)域
二、委托權(quán)限：
安全生產(chǎn)檢查、監(jiān)督、監(jiān)察
三、法律責任：
（一）委托單位的責任
1、對受委托單位在委托權(quán)限范圍內(nèi)實施的行政執(zhí)法行為所產(chǎn)生的法律后果承擔法律責任；
2、指導和監(jiān)督受委托單位在委托權(quán)限內(nèi)以委托單位名義實施行政執(zhí)法的行為。
（二）受委托單位的責任
1、受委托單位必須以委托單位的名義，在委托的權(quán)限和范圍內(nèi)實施行政執(zhí)法；
2、受委托單位不得再委托其他任何組織或個人實施行政執(zhí)法；
3、接受委托單位的指導和監(jiān)督。
四、委托期限：
本委托書經(jīng)雙方簽字蓋章之日起生效，期限為三年。
本委托書一式三份，委托單位和受委托單位各執(zhí)一份，另一份送xx市法制局備案。
委托單位（蓋章）
受委托單位（蓋章）
法定代表人（簽名）
法定代表人（簽名）
