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投保的意外險no:_______________號保險單項下被保險人為:________;于____年____月____日出險并已向________財產(chǎn)保險股份有限公司分公司提出索賠。該案的賠款金額:________(¥____),現(xiàn)由被保險人本人簽名授權(quán)由代為領(lǐng)取被保險人的賠款,由此所產(chǎn)生的一切法律糾紛,由被保險人與受托人自行解決處理。
取支票轉(zhuǎn)帳
投保人簽章:_______________戶名:_______________
____年____月____日開戶銀行:_______________
被保險人*復(fù)印件粘貼處
帳號:_______________
被保險人簽名:_______________
____年____月____日