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委托人:___________
受委托人:___________
現(xiàn)委托上列受委托人作為貴院受理的我單位與一案中的我方案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜的`代理人。
代理權(quán)限:特別授權(quán)
特別授權(quán),包括但不僅代為提交、簽收法律文書,代為辦理該案案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜等。
委托人(簽署):___________
受托人(蓋章):___________
_______年_______月_______日