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_______區(qū)人力資源和社會保障局:
我(單位)全權(quán)委托_______(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________),辦理本單位員工_______的工傷認定相關(guān)事宜。
附頁:被委托人身份證復(fù)印件正反面。
申請單位(蓋章)
被委托人(簽名)
_______年____月____日