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(受委托單位名稱)：

我院審理 (寫明被告人或當(dāng)事人的姓名或名稱和案由)一案，因有 (寫明委托鑒定的事項(xiàng))，需委托你 予以鑒定?，F(xiàn)將有關(guān)材料送去，請(qǐng)明委托鑒定的事項(xiàng)，由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結(jié)論，并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，由鑒定人所在單位證明鑒定人身份，加蓋單位公章后，寄送我院。

我院送去的有關(guān)材料，請(qǐng)一并退還我院。

傷殘鑒定委托書

委托人：

住所地：

被委托人：

委托事項(xiàng)

對(duì)**的.左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

事實(shí)與理由

20xx年4月29日下午，**在由**承建的**工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，**被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：1、左手食指不完全離斷;2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)**的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

委托人：**** 年 *月*日