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委托人:________身份證號(hào):________
被委托單位:______被委托單位經(jīng)辦人員:________身份證號(hào):________
委托事項(xiàng):代為辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。委托權(quán)限:
1、代為提交有關(guān)材料;
2、代為簽收工傷認(rèn)定文書(shū)及送達(dá)工傷認(rèn)定文書(shū)給委托人。
委托人簽名(按指印)被委托單位蓋章:______
委托人電話:__________
委托單位經(jīng)辦人電話:________
委托日期:________年____月____日