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(受委托單位名稱)：
我院審理 (寫明被告人或當事人的姓名或名稱和案由)一案，因有 (寫明委托鑒定的事項)，需委托你 予以鑒定。現(xiàn)將有關材料送去，請明委托鑒定的事項，由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結論，并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，由鑒定人所在單位證明鑒定人身份，加蓋單位公章后，寄送我院。
我院送去的有關材料，請一并退還我院。
傷殘鑒定委托書
委托人：
住所地：
被委托人：
委托事項
對**的.左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。
事實與理由
20xx年4月29日下午，**在由**承建的**工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，**被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：1、左手食指不完全離斷;2、左手中指關節(jié)囊裂傷;3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對**的傷情進行傷殘鑒定。
委托人：**** 年 *月*日
