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委托人：_______性別：_______住址：______________聯(lián)系電話：______________
被委托人：_______性別：_______工作單位：______________聯(lián)系電話：_____________身份證號(hào)：______________
委托事項(xiàng)：
本人_______因______________原因，不能親自來(lái)申請(qǐng)工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定 ，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來(lái)辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工(簽字)：______________
用人單位(蓋章)：______________
_______年____月____日
