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第一篇：工傷委托書

申請人：姓名______性別___出生年月________

身份證(其他有效證件)號碼________________

工作單位_________________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

[(法人或者其他組織)名稱_________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______ ]

委托代理人：姓名______電話_____________

被申請人：名稱______________________

行政復(fù)議請求：______________________

_____________________________。

事實和理由：_______________________

___________________________________________________________________________。

此致

　　______________(行政復(fù)議機關(guān))

　　年 月 日

第二篇：工傷鑒定委托書

委托人：__________________

住所地：______街______號

被委托人：__________________市物證司法鑒定中心

委托事項：

對______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。

事實與理由：

______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

1、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的`有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。

為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，對______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

　　委托人：__________________

　　______年______月______日

第三篇：工傷委托書

(受委托單位名稱)：

我院審理 (寫明被告人或當(dāng)事人的姓名或名稱和案由)一案，因有 (寫明委托鑒定的事項)，需委托你 予以鑒定。現(xiàn)將有關(guān)材料送去，請明委托鑒定的事項，由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結(jié)論，并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，由鑒定人所在單位證明鑒定人身份，加蓋單位公章后，寄送我院。

我院送去的有關(guān)材料，請一并退還我院。

傷殘鑒定委托書

委托人：

住所地：

被委托人：

委托事項

對**的.左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。

事實與理由

20xx年4月29日下午，**在由**承建的**工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，**被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：1、左手食指不完全離斷;2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，對**的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

委托人：**** 年 *月*日

第四篇：工傷認(rèn)定委托書

人力資源和社會保障局：

我單位職工 于 年 月 日因 發(fā)生事故，現(xiàn)委托 (身份證號碼： ;聯(lián)系電話： ;送達(dá)地址： ) 前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項：

□ 事故報告;

□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;

□ 申請工傷認(rèn)定;

□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;

□ 其他委托事項：

1.

2.

3.

單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：

(單位公章) 受委托人簽章：

年 月 日

備注：單位申請工傷認(rèn)定時，請附上授權(quán)委托書，受委托人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。

第五篇：工傷認(rèn)定授權(quán)委托書

_______人力資源和社會保障局：

我單位職工_______(身份證號：______________)于_______年____月____日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工_______(身份證號：______________;聯(lián)系電話：______________)前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。

　　單位法人簽字：______________

　　受委托人簽字：______________

　　_______年____月____日