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人力資源和社會(huì)保障局：
本人_________（性別：_________，身份證號(hào)碼：__________________）于______年______月______日因_________發(fā)生事故，現(xiàn)委托_________（性別：_________，身份證號(hào)碼：__________________；聯(lián)系電話(huà)：__________________）前往貴局辦理本人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
委托事項(xiàng)：
□提交工傷事故報(bào)告；
□申請(qǐng)工傷認(rèn)定；
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；
□其他委托事項(xiàng)：____________________________________。
委托人簽章：_________（簽名、印指模）
受委托人簽章：_________（簽名、印指模）
日期：_________
