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勞動和社會保障局:
我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號碼:______________。聯(lián)系電話:______________。送達地地:______________)前往貴局處理有關事宜。
委托事項:
□申請工傷認定。
□簽收工傷認定相關文書。
□其他委托事項:
委托人簽章:_______公司
受委托人簽章:______________
_______年____月____日