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委托人姓名：證件號(hào)碼：電話：
受托人姓名：證件號(hào)碼：電話：
本人因____，不能到貴行辦理業(yè)務(wù)，特委托作為我的代理人全權(quán)代表我辦理此項(xiàng)業(yè)務(wù)，我的`存款賬戶賬/卡號(hào)：____。
委托人委托受托人與支行辦理業(yè)務(wù)中，受托人作為辦理此業(yè)務(wù)的全權(quán)代理，由此授權(quán)業(yè)務(wù)引發(fā)的一切后果責(zé)任及經(jīng)濟(jì)糾紛均由委托人本人自行承擔(dān)，與辦理業(yè)務(wù)的銀行無關(guān)。
委托期限：自簽字之日起至上述業(yè)務(wù)辦完為止，單次有效。
委托人（簽字）：
受托人（簽字）：
20________年________月________日
