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第一篇：病歷授權(quán)委托書

委托人姓名： 身份證號(hào)碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的'病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名： （簽字手?。?受委托人簽名： （簽字手?。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

第二篇：病歷授權(quán)委托書

我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號(hào)： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來(lái)復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　年 月 日

第三篇：病歷授權(quán)委托書模板

委托人姓名：性別：

身份證號(hào)碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號(hào)碼：

委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

委托人簽名：

受委托人簽名：

xx年xx月xx日