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第一篇:委托書
委托人(患者本人):_______ 性別 _______年齡_______有效證件號:_______ 住址:_______
受委托人: _______性別 _______年齡_______有效證件號: _______住址:_______ 與患者關(guān)系:_______
本人因 _______不能親自辦理病歷復(fù)印,本人委托___作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的.簽字視同本人的簽字,本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任,特此委托。
委托人簽署本同意書后,所產(chǎn)生的后果,由患者本人(監(jiān)護人)承擔(dān)。
患者簽名:_______ (手印) _______年_______ 月_______ 日
受托人簽名:_______ (手印) _______年 _______月 _______日
第二篇:委托書
武漢市車管所:
因本人在廣州工作不能親自前來貴所辦理“本地機動車委托外地年檢”的證明材料,現(xiàn)委托(身份證號碼:____)全權(quán)代理本人前來貴所辦理相關(guān)事宜,本人對委托人所更行的一切事務(wù)予以認可并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
特此委托。
委托人:
20__年__月