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委托人:_________________(姓名、年齡、性別、電話)
受委托人:_________________(姓名、年齡、性別、電話)
因委托人訴太平洋人壽張家口中心支公司人身保險合同糾紛一案,現(xiàn)委托人特委托(受委托人名字)代為立案。
委托人:_________________
受委托人:_________________
代理權(quán)限:_________________(一般代理、特別代理)
_________年_________月_________日
委托人姓名、捺印_________
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