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委托人:
受委托人:
日期:
委托人_____________與_____________關(guān)于________糾紛一案,現(xiàn)委托______________為委托代理人。
代理權(quán)限:特別授權(quán)。
有權(quán)代為提起訴訟、承認(rèn)放棄、變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解、調(diào)解、提起反訴或者上訴、收受法律文書等。
代理權(quán)限即日起至一審終結(jié)時(shí)止。
委托人:
受委托人:
日期: