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委托人：_______
身份證號(hào)：______________
住址：______________
委托代理人：_______
地址：______________
茲委托，在本人與_______。之間糾紛中，作為本人在訴前、一審、二審和執(zhí)行程序的委托代理人。
作為本人的全權(quán)委托和特別授權(quán)委托代理人，授權(quán)范圍包括但不限于：
提起訴訟；出席庭審；申請(qǐng)?jiān)V前和/或訴訟財(cái)產(chǎn)保全和/或證據(jù)保全；起草、簽署并提交法律文書；承認(rèn)、變更、放棄仲裁或訴訟請(qǐng)求；進(jìn)行調(diào)解、庭外或庭前和解；提起上訴；申請(qǐng)執(zhí)行；接受法律文書的送達(dá)；指定銀行帳戶接收?qǐng)?zhí)行或和解款項(xiàng)和/或法院退款等。
委托人：_______
日期：_______年____月____日
