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委托單位名稱：______________住所地：______________
法定代表人（負責人）姓名：_______職務：______________
受委托人姓名：_______*別：_______
工作單位：______________住址：______________電話：______________
現(xiàn)委托_______在我單位與_______因_______糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。
委托權限如下：（特別授權的，須注明具體權限內容，如代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為上訴等。）
委托單位：（蓋章）
法定代表人：_______（簽名或蓋章）
_______年____月____日
附：
代理人：______________
住址：______________
電話：______________
代理人：______________
住址：______________
電話：______________
注：
1、授權委托書須由委托人簽名或蓋章，并說明委托事項和權限方有效。訴訟代理人代為承認、放棄或者變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴，必須有被代理人的特別授權。
2、訴訟代理權限發(fā)生變更或解除，當事人應當書面告知*法院，并由*法院通知對方當事人。
3、此書一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人遞交*法院。
