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授權(quán)委托書(shū)
上海市食品藥品監(jiān)督管理局XX分局:
現(xiàn)委托以下人員作為我方(單位名稱)行政許可申請(qǐng)一事的代理人,代理我(單位)辦理(許可事項(xiàng)):
姓名:性別:身份證號(hào)碼:
工作單位:
職務(wù):電話:
委托權(quán)限:
□代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng);□接受詢問(wèn),行使陳述申辯權(quán)利;□要求和參加聽(tīng)證;□提交和接收法律文書(shū)。
代理期限:□自許可提出申請(qǐng)日起至年月日
□自許可提出申請(qǐng)日起至此次許可決定作出之日止
法定代表人:年月日
附:法定代表人及受委托人身份證的正、反面復(fù)印件
公章: