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委托單位：______________________
法定代表人：_____________職務(wù)：____________電話：________________
受委托人：1、姓名：______________性別：______________職務(wù)：_____________
工作單位：_______________________電話：________________________
2、姓名：_____________性別：______________職務(wù)：__________________
工作單位：_______________電話：___________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與___________關(guān)于____________糾紛一案中，作為我方仲裁代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為：
代理人____________的代理權(quán)限為：
委托單位：___________(蓋章)
法定代表人：_________(簽名或蓋章)
年月日
注：代理權(quán)限應(yīng)明確、具體。代理人代為承認(rèn)、放棄或變更仲裁請(qǐng)求、進(jìn)行和解，提出反請(qǐng)求，必須有被代理人特別授權(quán)。
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