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委托人姓名：
住址：
聯(lián)系電話：
受委托人：
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)：
地址
手機(jī)：
委托人與__________糾紛一案，委托上述受委托人擔(dān)任代理人。受委托人在下列授權(quán)范圍（事項(xiàng)）內(nèi)實(shí)施法律行為，由此產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)，由授權(quán)人依法享有和承擔(dān)。
受委托人__________的授權(quán)權(quán)限：__________（填寫序號）
（A）、一般代理；
（B）、特別授權(quán)：調(diào)查取證；簽署、送達(dá)、接受法律文書，代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，接受和解，提起反訴、上訴，申請執(zhí)行，直接收取、收轉(zhuǎn)和處分執(zhí)行標(biāo)等權(quán)利。
授權(quán)期限：從授權(quán)人蓋章之日起委托事宜終結(jié)之日止。
本授權(quán)未經(jīng)授權(quán)人的書面同意，被授權(quán)人不得將授權(quán)事項(xiàng)轉(zhuǎn)授權(quán)。
授權(quán)人：（簽章）
__________年__________月__________日
