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委托人(企業(yè)名稱)：
地址：，電話：
法定代表人：
受托人一：，身份證號碼：
工作單位：職務：，電話：
受托人二：，身份證號碼：
工作單位：職務：，電話：
委托人因需到XXX局辦理業(yè)務，特委托上述受托人代為辦理。
受托人一的權限為：代為提交相關文件、材料，代為簽收相關法律文書，和。
受托人二的權限為：同上，或。
委托期限：自年月日至年月日。
委托人聲明：受托人在前述權限內所從事的有關行為均視為委托人自己的行為，由此產生的法律后果由委托人承擔。
委托人簽名及蓋章：受托人身份證復印件粘貼處
(負責人簽名、企業(yè)公章)
年月日
