千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《患者授權(quán)委托書(shū)》，但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《患者授權(quán)委托書(shū)》。

患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號(hào)___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號(hào)碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

　　受托人簽字：______ ___身份證號(hào)碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。