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第一篇：授權(quán)委托書
委托人： ，女，漢族， 年 月 日出生，住 ，身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話：
受托人： ，男，漢族， 年 月 日出生，住 ，身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話：
委托代理事項(xiàng)：
委托人與受托人系夫妻關(guān)系，因委托人身處國(guó)外不便行使其在 公司的股東權(quán)利以及履行董事職責(zé)，特委托受托人為代理人，代為行使股東權(quán)利、履行董事職責(zé)。
委托代理權(quán)限：
1、代為單獨(dú)或幾種股權(quán)提議召開臨時(shí)股東大會(huì);
2、代為單獨(dú)或集中股權(quán)行使股東提案權(quán)，提議選舉或罷免董事、監(jiān)事及其他議案;
3、代為參加股東大會(huì)，行使股東質(zhì)詢權(quán)和建議權(quán);
4、如董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)不召開和主持股東大會(huì)，代為集中股權(quán)召集和主持股東大會(huì);
5、代為行使表決權(quán)，對(duì)股東大會(huì)每一審議和表決事項(xiàng)代為投票，委托人對(duì)表決事項(xiàng)不作具體指示，代理人可以按召集的意思表決;
6、其他與召開臨時(shí)股東大會(huì)有關(guān)事項(xiàng)。
委托代理期限：
特別說(shuō)明：
本委托無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人： 受托人：
日期： 日期：
第二篇：個(gè)人委托書
申 請(qǐng) 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事項(xiàng)及權(quán)限 ：
1、辦理 （企業(yè)名稱）的 □名稱變更 □設(shè)立 □變更 □注銷 □備案 □撤銷變更登記□股權(quán)出質(zhì)（□設(shè)立 □變更 □注銷 □撤銷）□其他 手續(xù)。
2、同意□不同意□核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；
3、同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤；
4、同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；
5、同意□不同意□領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。
指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
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（申請(qǐng)人簽字或蓋章）
年 月 日
填寫說(shuō)明
1、本委托書適用于公司及其分公司、非公司企業(yè)法人及其分支機(jī)構(gòu)、營(yíng)業(yè)單位在工商行政管理部門辦理登記、備案，公司辦理股權(quán)出質(zhì)登記等業(yè)務(wù)。
2、已設(shè)立企業(yè)變更名稱申請(qǐng)人為本企業(yè)，由企業(yè)法定代表人簽署。
3、設(shè)立登記，有限責(zé)任公司申請(qǐng)人為全體股東，國(guó)有獨(dú)資公司申請(qǐng)人為國(guó)務(wù)院或地方人民政府國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，股份有限公司申請(qǐng)人為董事會(huì)，非公司企業(yè)法人申請(qǐng)人為主管部門（出資人），分公司申請(qǐng)人為公司，營(yíng)業(yè)單位、非法人分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人為隸屬單位（企業(yè)）。自然人申請(qǐng)人由本人簽字，非自然人申請(qǐng)人加蓋公章。
4、公司、非公司企業(yè)法人變更、注銷、備案，申請(qǐng)人為本企業(yè)，加蓋本企業(yè)公章（其中公司清算組備案的，同時(shí)由清算組負(fù)責(zé)人簽字；公司破產(chǎn)程序終結(jié)后辦理注銷登記的，同時(shí)由破產(chǎn)管理人簽字）；分公司變更、注銷、備案，申請(qǐng)人為公司，加蓋公司公章；營(yíng)業(yè)單位、非法人分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人為隸屬單位（企業(yè)），加蓋隸屬單位（企業(yè)）公章。
5、股權(quán)出質(zhì)設(shè)立、變更、注銷登記申請(qǐng)人為出質(zhì)人和質(zhì)權(quán)人，股權(quán)出質(zhì)撤銷登記申請(qǐng)人為出質(zhì)人或者質(zhì)權(quán)人。
6、委托事項(xiàng)及權(quán)限：第1項(xiàng)應(yīng)當(dāng)選擇相應(yīng)的項(xiàng)目并在□中打√， 或者注明其它具體內(nèi)容；第2、3、4、5項(xiàng)選擇“同意”或“不同意”并在□中打√。
7、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他組織；指定代表或者委托代理人是其他組織的，應(yīng)當(dāng)另行提交其他組織證照復(fù)印件及其指派具體經(jīng)辦人的文件、具體經(jīng)辦人的身份證件。
8、申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用A4型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。
企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)申請(qǐng)書
第三篇：人流病歷
______________________________________________________________________________________________________________
建德怡生堂橋南醫(yī)院姓名：年齡：婚姻：出生地：民族：病史陳述者：入院時(shí)間：主訴：入院情況：診療經(jīng)過(guò)：
婦科?？撇v
性別：
科別：
入院記錄
-可編輯修改-
床號(hào)：
病歷號(hào)：
職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：其他：與患者關(guān)系：出院時(shí)間：______________________________________________________________________________________________________________
醫(yī)生簽名：簽名時(shí)間：
年 月 日
建德怡生堂橋南醫(yī)院
人工流產(chǎn).清宮術(shù)知情同意書姓名：性別：
科別：
床號(hào)：
病歷號(hào)：
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 這是一份關(guān)于人工流產(chǎn)/清宮術(shù)的知情同意書，此診療操作是醫(yī)師根據(jù)患者病情、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)及實(shí)際情況選擇的醫(yī)師認(rèn)為最適合患者的治療方案，醫(yī)師會(huì)用通俗易懂的方式告知該操作的相關(guān)事宜。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，提出與操作有關(guān)的任何疑問(wèn)，決定是否同意進(jìn)行操作。一、患者病情：二、擬施行的操作方案：三、操作醫(yī)師：四、預(yù)期效果：
明確病因，完善診斷對(duì)癥治療，緩解病情五、可替代的方案：六、主要意外、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：1.普通人工流產(chǎn)/清宮術(shù)可能出現(xiàn)下列情況：(1) 麻醉意外；(2) 人流綜合癥；(3)術(shù)中子宮穿孔、羊水栓塞；(4) 宮頸裂傷；術(shù)中術(shù)后出血多、疼痛；
(5)部全流產(chǎn)再次手術(shù)；漏吸、空吸；
(6)術(shù)后感染、繼
確定治療方案，判定預(yù)后其他：發(fā)宮腔宮頸粘連及不孕；2.無(wú)痛人流/清宮術(shù)除可出現(xiàn)上述情況外,還可出現(xiàn)：無(wú)痛人流/清宮術(shù)因彩通靜脈麻醉鎮(zhèn)痛，病人無(wú)知覺(jué)，故較普通人流更易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血，宮縮乏力，子宮穿孔，繼發(fā)周圍臟器損傷，羊水栓塞等并發(fā)癥；七、不進(jìn)行治療可能產(chǎn)生的結(jié)果：
3.其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)；疾病診斷不明確其他：八、成功的可能性：
大
中
小
4.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素；
癥狀未緩解
疾病進(jìn)展未控制醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，還有許多未被認(rèn)識(shí)的領(lǐng)域，而且患者的個(gè)體差異很大，因此任何診療操作都有可能達(dá)不到百分之百的預(yù)期結(jié)果，出現(xiàn)并發(fā)癥、損傷甚至病情惡化。但我們會(huì)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，密切觀察病情，及時(shí)處理、搶救，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 醫(yī)師陳述：我已告知患者將要進(jìn)行的操作方式及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他操作方法等相關(guān)事項(xiàng)，并且解答了患者關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)師簽名：患者知情同意：1 我的醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)事項(xiàng)，我經(jīng)過(guò)慎重考慮，已充分理解本知情同意書的內(nèi)容。2 我同意在操作中醫(yī)師可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。3 我理解我的操作過(guò)程需要多位醫(yī)師共同參與。4 我并未得到操作過(guò)程百分之百成功的許諾。患者簽名：如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其代理人在此簽名：患者代理人簽名：
與患者關(guān)系：
簽名日期
年 月 日
時(shí)
分
簽名日期
年 月 日
時(shí)
分
簽名日期
年 月 日
時(shí)
分
建德怡生堂橋南醫(yī)院
患者授權(quán)書姓名：性別：
科別：
告知書
床號(hào)：
病歷號(hào)：
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 尊敬的患者及家屬：依照國(guó)務(wù)院令第351號(hào)的規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”
衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定：“對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）
，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”
。為切實(shí)履行患者的知情同意權(quán)和實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，敬請(qǐng)你們根據(jù)自己的實(shí)際情況，慎重考慮，選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。
授權(quán)書上述告知書內(nèi)容本人已充分了解，經(jīng)慎重考慮，我做出以下選擇：我選擇本人作為在該院醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。患者簽名：（患者無(wú)法寫字時(shí)按手印我授權(quán)
手印說(shuō)明
年年
月月
日日
時(shí)時(shí)
分分）
行使本人在醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，被授權(quán)人之行為視同本人知悉與同意?；颊吆灻海ɑ颊邿o(wú)法寫字時(shí)按手印本人接受患者并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。被授權(quán)人簽名：
與患者關(guān)系：
電話：
手印說(shuō)明
年年
月月
日日
時(shí)時(shí)
分分）
的授權(quán)，同意代理行使該患者在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 身份證號(hào)碼：年月日時(shí)分
以下特殊情況，代理人簽字未成年人（小于18周歲）、無(wú)完全民事行為能力的成年患者（如昏迷、精神異常等）法定代理人共同協(xié)商指定其中一位代理人代為行使上訴權(quán)利。被授權(quán)人簽名：身份證號(hào)碼：
與患者關(guān)系：
電話：
年 月 日
時(shí)
分
，由其所有
建德怡生堂橋南醫(yī)院
24小時(shí)談話記錄姓名：性別：
科別：
床號(hào)：
病歷號(hào)：入院后主要病情輔助檢查結(jié)果入院初步診斷可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 診療計(jì)劃（含可測(cè)量目標(biāo)）出院計(jì)劃
1.醫(yī)療需求評(píng)估：連續(xù)治療需求：
無(wú)
有（
吸痰術(shù)胰島素注射
心理支持需求：
無(wú)
有（
自我調(diào)節(jié)神職人員
交通需求：
120急救車
無(wú)
輪椅
私家車
拐杖
公交車氣墊床鼻管灌食術(shù)
其他：親友安慰其他：
步行
導(dǎo)尿管照顧）醫(yī)師）其他
其他
特殊器械需求：吸氧裝置
2.家庭支持系統(tǒng)評(píng)估：家庭照護(hù)者：無(wú)法照護(hù)
其他照護(hù)需求：
無(wú)
有（
沐浴翻身
更衣大小便
進(jìn)食其他：
活動(dòng)
）
有
無(wú)主要照護(hù)者，但能自我照護(hù)
無(wú)主要照護(hù)者，且
上下樓梯
3.資源需求評(píng)估：經(jīng)濟(jì)狀況：社會(huì)支持出院安置：
無(wú)其他：
4.特殊教育需求評(píng)估：護(hù)理人員簽字：主管醫(yī)生簽字：
無(wú)需臨終招護(hù)
足夠
有經(jīng)濟(jì)困難，但可尋求資源有經(jīng)濟(jì)困難，需要
需社會(huì)福利單位協(xié)助安置
有（
年年
月月
）
日日
時(shí)時(shí)
分分說(shuō)明：1、目前診斷、費(fèi)用及診療計(jì)劃是根據(jù)您現(xiàn)在的情況暫定的，可能會(huì)隨著診療的深入而變化。
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 2、在計(jì)劃實(shí)施前醫(yī)護(hù)人員還會(huì)向您說(shuō)明，必要時(shí)需要您簽署知情同意書?；颊呋虼砣耍?/p>
年 月 日
時(shí)
分
建德怡生堂橋南醫(yī)院
婦科專科病歷姓名：
性別：
科別：
床號(hào)：
病歷號(hào)：
手術(shù)及術(shù)后首次病程記錄手術(shù)開始時(shí)間：術(shù)前診斷：手術(shù)名稱：麻醉方式：手術(shù)切除標(biāo)本：術(shù)中送檢術(shù)后送檢術(shù)中并發(fā)癥：
無(wú)無(wú)
有有
術(shù)中失血量：約
ml
術(shù)中輸血量：
約
ml
無(wú)
麻醉醫(yī)師：
有，冰凍切片結(jié)果：
手術(shù)結(jié)束時(shí)間：術(shù)后診斷：手術(shù)人員：手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)（包括“術(shù)中所見(jiàn)”）：術(shù)后情況：術(shù)后診療計(jì)劃：
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 術(shù)后注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：患者或代理人簽名：姓名：性別：
簽名日期：年簽名日期：年
建德怡生堂橋南醫(yī)院
病
歷紙
科別
床號(hào)：
-可編輯修改-
月日月
日
病歷號(hào)：
分分
時(shí)時(shí)______________________________________________________________________________________________________________
建德怡生堂橋南醫(yī)院
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________
病程記錄姓名：性別：
科別
床號(hào)：
病歷號(hào)
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________
建德怡生堂橋南醫(yī)院
預(yù)防患者跌倒告知書姓名：
性別：
科別：
床號(hào)：
病歷號(hào)：尊敬的患者（或家屬）：根據(jù)您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等。我們依據(jù)《住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行了評(píng)估，患者屬于墜床知。我們也將采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力、盡量防止墜床發(fā)生。希望患者注意：1、患者應(yīng)穿合適的病員服，并穿防滑鞋。2、濕性拖地后避免不必要的走動(dòng)。地面潮濕時(shí)應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員，以免不慎跌倒。3、請(qǐng)您盡量將私人常用物品放置在固定位置，保持走道通暢；盡量保持病室的明亮。4、學(xué)會(huì)床邊呼叫器的使用，請(qǐng)您將信號(hào)燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處。5、上廁所時(shí)需有人陪同，不要鎖門，如在衛(wèi)生間內(nèi)出現(xiàn)頭暈乏力等異常情況及時(shí)呼叫護(hù)士。6、睡覺(jué)時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，若需下床首先將床欄放下，切勿翻越，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)或呼叫護(hù)士。7 陪護(hù)人員如離開要做好相互交接，當(dāng)患者有需求而無(wú)陪護(hù)時(shí)，及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員8、如您頭暈、或服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，請(qǐng)臥床休息，如需下床，先坐于床緣，再由照顧者扶下床。9、如您行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。10、改變體位應(yīng)遵守“三部曲”，即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。
-可編輯修改-
/跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，特給予告
/跌倒事件______________________________________________________________________________________________________________ 護(hù)士簽名：年月日時(shí)分病人（或家屬）簽名與患者關(guān)系年月日時(shí)分
建德怡生堂橋南醫(yī)院
婦科專科病歷姓名：
性別：
科別：
床號(hào)：
病歷號(hào)：
出院記錄入院日期：入院診斷：出院診斷：住院天數(shù)：入院時(shí)情況：
出院日期：
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 住院診治經(jīng)過(guò)：出院時(shí)情況：出院去向：出院醫(yī)囑: 注意事項(xiàng)：禁性生活一個(gè)月，注意避孕。出院帶藥：隨訪計(jì)劃：回家其他：
無(wú)
有：
1.陰道流血量多，或者術(shù)后7-10天陰道出血未凈門診復(fù)查B超。2.保持會(huì)
醫(yī)生簽名：簽名時(shí)間：
年月日
建德怡生堂橋南醫(yī)院
-可編輯修改- 陰衛(wèi)生______________________________________________________________________________________________________________
婦科?？撇v姓名：
性別：
科別：
床號(hào)：
病歷號(hào)：
入出院記錄年齡：婚姻：出生地：民族：病史陳述者：入院時(shí)間：主訴：入院情況：診療經(jīng)過(guò)：出院情況：出院去向：回家其他：出院診斷：出院醫(yī)囑: 注意事項(xiàng)：禁性生活一個(gè)月，注意避孕。
-可編輯修改-
職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：其他：與患者關(guān)系：出院時(shí)間：______________________________________________________________________________________________________________ 出院帶藥：無(wú)有：
7-10天陰道出血未凈門診復(fù)查
B超。2.保持會(huì)隨訪計(jì)劃：1.陰道流血量多，或者術(shù)后陰衛(wèi)生
醫(yī)生簽名：簽名時(shí)間：
年 月 日
-可編輯修改- ______________________________________________________________________________________________________________
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-可編輯修改-
第四篇：人流協(xié)議書
華安縣醫(yī)院人流協(xié)議書
人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如：
1、吸宮不全；
2、子宮穿孔、出血；
3、空吸、漏吸； 4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；
5、人工流產(chǎn)綜合癥； 6、羊水栓塞、氣體栓塞；
7、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠； 8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等；
9、其他意外。 對(duì)上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證。
受術(shù)者姓名：
病人或家屬（請(qǐng)注明關(guān)系）：
手術(shù)醫(yī)師：
年 月 日
華安縣醫(yī)院人流協(xié)議書
人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如：
1、吸宮不全；
2、子宮穿孔、出血；
3、空吸、漏吸； 4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；
5、人工流產(chǎn)綜合癥； 6、羊水栓塞、氣體栓塞；
7、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠； 8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等；
9、其他意外。 對(duì)上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請(qǐng)簽字為證。 受術(shù)者姓名：
病人或家屬（請(qǐng)注明關(guān)系）：
手術(shù)醫(yī)師：
年 月 日
第五篇：授權(quán)委托書
委托人聲明：本人是在對(duì)公司董事會(huì)投票委托的相關(guān)情況充分知情的條件下委托征集人行使投票權(quán)。在本次臨時(shí)股東大會(huì)暨相關(guān)股東會(huì)議登記時(shí)間截止之前，本人保留隨時(shí)撤回該項(xiàng)委托的權(quán)利。將投票權(quán)委托給征集人后，如本人親自(不包括網(wǎng)絡(luò)投票)或委托代理人登記并出席會(huì)議，或者在會(huì)議登記時(shí)間截止之前以書面方式明示撤回原授權(quán)委托的，則以下委托行為自動(dòng)失效。
本公司/本人作為委托人，茲授權(quán)委托××公司代表本公司/本人出席201×年×月×日在××召開的××公司201×年第×次股東大會(huì)暨相關(guān)股東會(huì)議，并按本公司/本人的意愿全權(quán)行使表決權(quán)。
本項(xiàng)授權(quán)的有效期限：自簽署日至201×年××月××日相關(guān)股東會(huì)議結(jié)束
委托人持有股數(shù)： 股， 委托人股東賬號(hào)：
委托人身份證號(hào)(法人股東請(qǐng)?zhí)顚懛ㄈ藸I(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào))：
委托人聯(lián)系電話：
委托人(簽字確認(rèn)，法人股東加蓋法人公章)：
簽署日期：201×年 月 日
