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第一篇：個(gè)人授權(quán)委托書

委托人：

法定代表人：

地址：

電話：

受委托人：xxxxx 工作單位/職務(wù)：xxx律師事務(wù)所律師

電話：xxxxx

單位地址：xxxxxxxxx

受委托人： 工作單位/職務(wù)：

電話：

單位地址：

現(xiàn)委托上列受委托人在與xxxx案件(下稱“委托事項(xiàng)”)中，作為我方代理人。

代理人的代理權(quán)限：

調(diào)查取證，提出反請(qǐng)求、申訴、申請(qǐng)執(zhí)行，參加庭審，代理陳述、答辯和辯論，處理相關(guān)的程序性事務(wù)，申請(qǐng)重新鑒定、勘驗(yàn)、評(píng)定和認(rèn)證，簽署、簽收全部相關(guān)文件，轉(zhuǎn)委托代理，代理調(diào)解、和解，承認(rèn)、變更、放棄仲裁請(qǐng)求，撤回仲裁、反請(qǐng)求、申訴和執(zhí)行申請(qǐng)。

委托期限：自本委托書簽署之日起至委托事項(xiàng)辦理終結(jié)止。

委托人： 受委托單位：xxxxx豐律師事務(wù)所

法定代表人： 受委托人：xxxx律師

　　受委托人：

　　XX年x月x日

第二篇：患者授權(quán)委托書

委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 住址

電 話 身份證號(hào)

受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址

電 話 身份證號(hào)

本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委 托 人簽名： （手?。?年 月 日

　　受委托人簽名： （手印） 年 月 日

第三篇：授權(quán)委托書

本授權(quán)委托書聲明：我（姓名）系（名稱）的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托（姓名）為我司的合法代理人，就的投標(biāo)、施工、竣工和保修，以本公司的名義簽署投標(biāo)書，進(jìn)行談判、簽署合同和處理與之有關(guān)的一切事宜。

代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。

代理人：性別年齡

身份證號(hào)碼：職務(wù)：

　　投標(biāo)人：

　　法定代表人：（簽字或蓋章）

　　授權(quán)委托日期：年月日

第四篇：患者授權(quán)委托書

]姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)

委托人（患者）姓名： 有效身份證件號(hào)碼： 證件類別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他

受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效身份證件號(hào)碼： 證件類別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他

與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

委托人聲明：

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托 作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的

后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手?。?日期： 年 月 日

　　受委托人簽名： 日期： 年 月 日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書

需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面

第五篇：授權(quán)委托書

患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號(hào)___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號(hào)碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

　　受托人簽字：______ ___身份證號(hào)碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。