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銀行 支行 網(wǎng)點：
本人 （證件號碼： ），因故不能親自前往貴行， 現(xiàn)委托 同志（證件號碼： ，聯(lián)系電話： ）代表本人辦理社?？ㄏ嚓P(guān)事宜。
一、委托事宜
1、代領(lǐng)卡 □
2、代激活（同時設(shè)置社?？ㄡt(yī)療賬戶與金融賬戶密碼） □
二、責(zé)任歸屬
受托人在上述授權(quán)范圍內(nèi)所進行的操作，均視為本人行為，本人知曉本委托可能存在的 風(fēng)險，并愿意承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。
三、委托人所在地居委會/所在單位意見
1、情況屬實，請給予辦理 □
2、其他意見 □
委托人（簽名并加蓋指模）： 年 月 日 委托人所在地居委會/所在單位（蓋章）： 年 月 日
