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第一篇：醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)

患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū) 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 住址 電 話 身份證號(hào) 受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話 身份證號(hào) 本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)

能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為

我的代理人，授權(quán)其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： ①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或

進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使

用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)； ④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)

知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手印） 年

月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日 醫(yī)患溝通知情同意書(shū) 科 室： 床 號(hào)： 住院號(hào)： 姓 名： 性 別： 年 齡：

尊敬的病員及家屬：你們好！ 為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷： 病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案： 特殊治療：化療；介入；輸血； 主要檢查： 其他 對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名： 受委托人簽名： 與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名： 年 月 日 陰道分娩志愿書(shū) 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 一、病情診斷及擬

實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷

（1） 自然分娩（2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：

3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉

4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)： 分娩期間包括分娩前、分娩時(shí) 、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但

基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)

變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異

常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦

或其家屬協(xié)商更改分娩方式。

分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外 ①待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然

出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； ②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)

出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡； ③各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，

新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡； ④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮； ⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)； ⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥 ①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫； ③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； ④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式； ⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎

兒頭位者要高；

⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明

1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療

手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治

療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)

對(duì)措施。

2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)

（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；

（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施

的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者

3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)

請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）：

（1） （2）

醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：

三、患方聲明

1.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之

相關(guān)信息。

2.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。

3.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。

4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。 5.我了解該醫(yī)療措施

可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。

6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授

權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中 有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、

危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。 立志愿書(shū)人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見(jiàn)證人簽名： 年 年 日 日時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí)間： 月 電話：時(shí)間： 月篇二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授

權(quán)委托書(shū)

內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書(shū) 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。

特此委托。 委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院 法定代表人）

二0一四年一月一日篇三：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū) xxx中心醫(yī)院

醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū)

本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療

活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 （其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間

的知情同

意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：

1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；

5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。

6、其他醫(yī)療活動(dòng) 患者簽字： （手印） 被委托人簽字（關(guān)系）： 被委

托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期：

年 月 日 時(shí)篇四：醫(yī)方授權(quán)委托書(shū) 醫(yī)方授權(quán)委托書(shū)

大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)： 您委受理調(diào)解的 與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)

定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。 代理人姓名 ，性別， 電

話， 工作單位 住址 代理人姓

名 ，性別， 電話， 工作單位 住址 委托權(quán)限如下：代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解

協(xié)議書(shū)和其他調(diào)解文書(shū)、代付調(diào)解款項(xiàng)。 委托單位：

（蓋章）

年 月 日 使用說(shuō)明：

1、 用a4紙打印《授權(quán)委托書(shū)》 ；

2、 醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)；

3、 醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；

4、 患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書(shū)上共同簽名并按手?。会t(yī)方當(dāng)事人應(yīng)

當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。

5、 填寫(xiě)委托時(shí)間篇五：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書(shū) 授 權(quán) 委 托 書(shū) 上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局： 現(xiàn)委托以下人員作為我方 （單位名稱） 行政許可申請(qǐng)一事的代

理人，代理我（單位）辦理 （許可事項(xiàng)） ： 姓名： 性別： 身份證號(hào)碼：

工作單位： 職務(wù)： 電話： 委托權(quán)限： □代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)； □接受詢問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利； □要求和參加聽(tīng)證； □提交和接收法律文書(shū)。

第二篇：醫(yī)療器械授權(quán)委托書(shū)

xxxx藥業(yè)有限公司：

茲委托我公司員工_________（身份證號(hào)碼）_______________負(fù)責(zé)湖南省邵陽(yáng)市區(qū)域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品____________________（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。 請(qǐng)貴公司予以接洽。

有效期： ____年____月____日至 ____年____月____日

__________公司

（加蓋企業(yè)公章）

（加蓋法人章）

年月日