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第一篇：醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)
醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)范文
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的.一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名： （手?。┠?月 日
第二篇：手術(shù)委托書(shū)
手術(shù)委托書(shū)
篇1：手術(shù)簽字委托書(shū)
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
住院號(hào)：
神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門(mén)診號(hào)：61382
簽字委托書(shū)
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治
療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：XX-12-5
篇2：手術(shù)簽字委托書(shū)
簽字授權(quán)委托書(shū)
XXX醫(yī)院XX科：
本人XXX（身份證號(hào)：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的XXX（身份證號(hào)：XXXX）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無(wú)異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
XX年XX月XX日
篇3：患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū)
患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū)
委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號(hào)
住院號(hào)住址 電 話身份證號(hào)
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位
與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號(hào)
本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手?。?年 月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日
醫(yī)患溝通知情同意書(shū)
科 室： 床 號(hào)：住院號(hào)： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查： 其他
對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：
年 月
日
陰道分娩志愿書(shū) 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)：住院號(hào)： 一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷
2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱(chēng)：
（1） 自然分娩（2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：
分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中
有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。
基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。
立志愿書(shū)人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址
聯(lián)系電話： 見(jiàn)證人簽名： 年
年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月
篇4：剖宮產(chǎn)手術(shù)協(xié)議及委托書(shū)
鄂托克前旗醫(yī)院
剖宮產(chǎn)手術(shù)協(xié)議及委托書(shū)
姓名： 年齡： 床位： 住院號(hào)：
產(chǎn)婦 及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋?zhuān)阎涝\斷為（醫(yī)生填寫(xiě)）：
本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（ ）(產(chǎn)婦或其家屬填寫(xiě)自己所選擇的序號(hào))。
1.產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
2.產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫(xiě)）：
的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
3.產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題，并得到滿(mǎn)意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)，同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽(tīng)取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，全權(quán)處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在知情同意書(shū)等醫(yī)療文書(shū)上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。 產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：身份證號(hào)碼：
被委托人姓名： 被委托人身份證號(hào)碼：
簽名時(shí)間： 年 月 日
談話醫(yī)生
篇5：患者授權(quán)委托書(shū)
新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院
患者授權(quán)委托書(shū)
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號(hào)___________ 本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托
此
人
的
理
由
為_(kāi)_________________________________________________________。 委托人（患者本人）：性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：______ ___身份證號(hào)碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
篇6：患者授權(quán)委托書(shū)
患者授權(quán)委托書(shū)
委托人（患者）姓名 性別年齡床號(hào) 身份證號(hào)碼 電話號(hào)碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號(hào)碼 委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指印）日期： 注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
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胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉 埋線技術(shù)謝長(zhǎng)才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術(shù) 呼吸科治療的臨床經(jīng)驗(yàn) 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會(huì) 辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用 中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗(yàn)小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術(shù) 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用 溫針灸技術(shù)精濁病（慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治認(rèn)識(shí)） 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥
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陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章
活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風(fēng)溫肺熱病的療效評(píng)價(jià)辯證施治與處方法則 穴位推拿療法
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潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇
篇7：授權(quán)委托書(shū)
患者授權(quán)委托書(shū)
篇8：患者授權(quán)委托書(shū)
患者授權(quán)委托書(shū)
委托人（患者）姓名 性別年齡床號(hào) 身份證號(hào)碼 電話號(hào)碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號(hào)碼
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì) 1
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指印）日期： 注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
2
篇9：關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書(shū)的通知
關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書(shū)的通知 各手術(shù)科室：
醫(yī)務(wù)處在手術(shù)安全檢查中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)實(shí)際操作中，麻醉師簽署麻醉知情同意書(shū)，由于病人已進(jìn)入手術(shù)間或者病人過(guò)于緊張，往往簽署麻醉知情同意書(shū)的并非病人自己；在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)涉及病人病情需要作出決定，多數(shù)情況病人已無(wú)法自行決定。鑒于以上兩種情況，醫(yī)務(wù)處要求手術(shù)醫(yī)師在病人術(shù)前準(zhǔn)備工作中常規(guī)簽署住院委托書(shū)，所有病人本身不能或不便簽署的文件都由被委托人簽署。希望手術(shù)科室能遵照?qǐng)?zhí)行，彌補(bǔ)工作漏洞，規(guī)避知情同意方面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
請(qǐng)各手術(shù)科室理解并執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)處2###年##月
篇10：醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)
患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū)委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號(hào) 住院號(hào)住址 電 話身份證號(hào)受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號(hào)本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為
我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： ①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或
進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使
用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手印） 年
月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日 醫(yī)患溝通知情同意書(shū) 科 室： 床 號(hào)：住院號(hào)： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案： 特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年 月 日 陰道分娩志愿書(shū) 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)：住院號(hào)： 一、病情診斷及擬
實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷
（1） 自然分娩（2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)： 分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但
基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)
變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異
常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦
或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外 ①待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然
出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； ②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)
出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡； ③各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，
新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥 ①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫； ③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； ④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎
兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療
手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治
療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)
對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施
的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之
相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。 5.我了解該醫(yī)療措施
可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授
權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、
危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書(shū)人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見(jiàn)證人簽名： 年 年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月篇2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授
權(quán)委托書(shū)
內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書(shū) 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。
特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院 法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū) xxx中心醫(yī)院
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū)
本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療
活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 （其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間
的知情同
意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字： （手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委
托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期：
年 月日時(shí)篇4：醫(yī)方授權(quán)委托書(shū)醫(yī)方授權(quán)委托書(shū)
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)： 您委受理調(diào)解的 與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)
定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。 代理人姓名 ，性別， 電
話，工作單位住址 代理人姓
名 ，性別， 電話， 工作單位 住址 委托權(quán)限如下：代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解
協(xié)議書(shū)和其他調(diào)解文書(shū)、代付調(diào)解款項(xiàng)。 委托單位：
（蓋章）
年 月日 使用說(shuō)明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書(shū)》 ；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書(shū)上共同簽名并按手??；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)
當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫(xiě)委托時(shí)間篇5：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書(shū) 授 權(quán) 委 托 書(shū) 上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局： 現(xiàn)委托以下人員作為我方 （單位名稱(chēng)） 行政許可申請(qǐng)一事的代
理人，代理我（單位）辦理 （許可事項(xiàng)）： 姓名：性別：身份證號(hào)碼：
工作單位： 職務(wù)： 電話：委托權(quán)限： □代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)； □接受詢(xún)問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利； □要求和參加聽(tīng)證；□提交和接收法律文書(shū)。
第三篇：代簽字委托書(shū)
代簽委托書(shū)
委托人：
被委托人: 年 月 日篇2：委托簽字授權(quán)書(shū)
委托簽字授權(quán)書(shū)
委托人： 性別： 身份證號(hào)：
被委托人： 性別： 身份證號(hào)：
本人因 ，不能親自來(lái)上海參加新公司成立階段的相關(guān)手續(xù)以及作為股東應(yīng)簽署的有關(guān)文件，特委托 作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。本人對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：
年 月 日篇3：代簽委托書(shū)
委 托 書(shū)
茲本人系 簽定該房屋租賃合同及到物業(yè)辦理租客入住相關(guān)手續(xù)，特委托 (身份證號(hào)： )代我簽定該房屋租賃合同，行使出租該房屋租賃權(quán)益，收取并監(jiān)管該房屋所收租金及保證金，并到物業(yè)協(xié)助辦理入住相關(guān)手續(xù)，如產(chǎn)生相關(guān)的責(zé)任由本人全部承擔(dān)。本委托長(zhǎng)期有效，特此委托！
指定租金收款賬戶(hù)：戶(hù)名賬號(hào)：開(kāi)戶(hù)行: 。 委托人：
時(shí) 間：
聲明：1、本委托系我本人親自簽定，屬真實(shí)有效。 2、本委托書(shū)簽定時(shí)見(jiàn)證人：姓名：身份證號(hào)： 。
聲明人：
見(jiàn)證人：篇4：合同簽署授權(quán)委托書(shū)
合同簽署授權(quán)委托書(shū)
合同授權(quán)委托書(shū)
委托人：
法定代表人： 單位： 職務(wù)：
受委托人：姓名：
工作單位： 單位： 職務(wù)：
茲委托 代理委托人簽訂與 關(guān)于 合同
授予代理權(quán)如下：
1、代為洽談協(xié)議，商定協(xié)議內(nèi)容； 2、作為代理人在簽署協(xié)議；
受托人在行使本委托書(shū)下的委托事項(xiàng)，委托人對(duì)受托人行為承擔(dān)全部法律責(zé)任。
本委托書(shū)有效期限至協(xié)議簽訂日期止。
委托單位：
法定代表人：
年 月 日
合同授權(quán)委托書(shū)
（個(gè)人的委托代理人用）
委托人：姓名：_______________（身份證復(fù)印件附后）
身份證號(hào)：__________________________ 受委托人：姓名：______________（身份證復(fù)印件附后）
性 別：____________ 年齡：_______ 工作單位：_____________ 職務(wù)：_______ 身份證號(hào)：__________________________ 茲委托________代理我方，與________________________依法簽訂________________________合同，由我方負(fù)責(zé)執(zhí)行，承擔(dān)責(zé)任。
授予代理權(quán)如下：
1、代理我方進(jìn)行合同談判，商定合同內(nèi)容，作為我方代理人在合同上簽字； 2、________________________________________________________； 3、________________________________________________________。
本委托書(shū)有效期限至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿止。
委托人：＿＿＿＿＿＿ 2012年 月 日篇5：工資條代簽委托書(shū)
工資代簽委托書(shū)
本人 ；身份證號(hào)碼 ；因辭職無(wú)法親自簽名結(jié)算工資茲授權(quán) (職務(wù)： )為我授權(quán)委托代簽工資條及確認(rèn)上班考勤時(shí)間，如發(fā)生任何爭(zhēng)議, 由我本人承擔(dān)。
第四篇：醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)樣本
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號(hào)：
戶(hù)籍地：
受委托人： 身份證號(hào)：
戶(hù)籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
第五篇：手術(shù)簽字委托書(shū)
手術(shù)簽字委托書(shū)
篇1：手術(shù)簽字委托書(shū)
簽字授權(quán)委托書(shū)
XXX醫(yī)院XX科：
本人XXX（身份證號(hào)：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的XXX（身份證號(hào)：XXXX）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無(wú)異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
XX年XX月XX日
篇2：手術(shù)簽字委托書(shū)
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
住院號(hào)：
神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門(mén)診號(hào)：61382
簽字委托書(shū)
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治
療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：XX-12-5
篇3：患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū)
患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū)
委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號(hào)
住院號(hào)住址 電 話身份證號(hào)
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位
與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號(hào)
本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手?。?年 月 日 受委托人簽名： （手印） 年 月 日
醫(yī)患溝通知情同意書(shū)
科 室： 床 號(hào)：住院號(hào)： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查： 其他
對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：
年 月
日
陰道分娩志愿書(shū) 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)：住院號(hào)： 一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷
2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱(chēng)：
（1） 自然分娩（2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：
分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中
有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。
基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。
立志愿書(shū)人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址
聯(lián)系電話： 見(jiàn)證人簽名： 年
年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月
篇4：患者授權(quán)委托書(shū)
患者授權(quán)委托書(shū)
委托人（患者）姓名 性別年齡床號(hào) 身份證號(hào)碼 電話號(hào)碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號(hào)碼 委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指?。┤掌冢?注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
2
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉 埋線技術(shù)謝長(zhǎng)才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術(shù) 呼吸科治療的臨床經(jīng)驗(yàn) 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會(huì) 辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用 中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗(yàn)小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術(shù) 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用 溫針灸技術(shù)精濁?。郧傲邢傺椎闹形麽t(yī)診治認(rèn)識(shí)） 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥
3
陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章
活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風(fēng)溫肺熱病的療效評(píng)價(jià)辯證施治與處方法則 穴位推拿療法
4
潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇
篇5：關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書(shū)的通知
關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書(shū)的通知 各手術(shù)科室：
醫(yī)務(wù)處在手術(shù)安全檢查中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)實(shí)際操作中，麻醉師簽署麻醉知情同意書(shū)，由于病人已進(jìn)入手術(shù)間或者病人過(guò)于緊張，往往簽署麻醉知情同意書(shū)的并非病人自己；在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)涉及病人病情需要作出決定，多數(shù)情況病人已無(wú)法自行決定。鑒于以上兩種情況，醫(yī)務(wù)處要求手術(shù)醫(yī)師在病人術(shù)前準(zhǔn)備工作中常規(guī)簽署住院委托書(shū)，所有病人本身不能或不便簽署的文件都由被委托人簽署。希望手術(shù)科室能遵照?qǐng)?zhí)行，彌補(bǔ)工作漏洞，規(guī)避知情同意方面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
請(qǐng)各手術(shù)科室理解并執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)處2###年##月
篇6：患者授權(quán)委托書(shū)
新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院
患者授權(quán)委托書(shū)
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號(hào)___________ 本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托
此
人
的
理
由
為_(kāi)_________________________________________________________。 委托人（患者本人）：性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：______ ___身份證號(hào)碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
篇7：患者授權(quán)委托書(shū) 患者授權(quán)委托書(shū)
委托人（患者）姓名 性別年齡床號(hào) 身份證號(hào)碼 電話號(hào)碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號(hào)碼
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì) 1
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指印）日期： 注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
2
篇8：醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)
患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū)委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號(hào) 住院號(hào)住址 電 話身份證號(hào)受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號(hào)本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為
我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： ①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或
進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使
用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手?。?年
月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日 醫(yī)患溝通知情同意書(shū) 科 室： 床 號(hào)：住院號(hào)： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案： 特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年 月 日 陰道分娩志愿書(shū) 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)：住院號(hào)： 一、病情診斷及擬
實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷
（1） 自然分娩（2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)： 分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但
基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)
變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異
常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦
或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外 ①待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然
出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； ②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)
出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡； ③各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，
新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥 ①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫； ③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； ④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎
兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療
手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治
療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)
對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施
的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之
相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。 5.我了解該醫(yī)療措施
可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授
權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、
危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書(shū)人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見(jiàn)證人簽名： 年 年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月篇2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授
權(quán)委托書(shū)
內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書(shū) 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。
特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專(zhuān)修學(xué)院附屬醫(yī)院 法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū) xxx中心醫(yī)院
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書(shū)
本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療
活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 （其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間
的知情同
意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字： （手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委
托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期：
年 月日時(shí)篇4：醫(yī)方授權(quán)委托書(shū)醫(yī)方授權(quán)委托書(shū)
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)： 您委受理調(diào)解的 與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)
定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。 代理人姓名 ，性別， 電
話，工作單位住址 代理人姓
名 ，性別， 電話， 工作單位 住址 委托權(quán)限如下：代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解
協(xié)議書(shū)和其他調(diào)解文書(shū)、代付調(diào)解款項(xiàng)。 委托單位：
（蓋章）
年 月日 使用說(shuō)明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書(shū)》 ；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書(shū)上共同簽名并按手??；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)
當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫(xiě)委托時(shí)間篇5：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書(shū) 授 權(quán) 委 托 書(shū) 上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局： 現(xiàn)委托以下人員作為我方 （單位名稱(chēng)） 行政許可申請(qǐng)一事的代
理人，代理我（單位）辦理 （許可事項(xiàng)）： 姓名：性別：身份證號(hào)碼：
工作單位： 職務(wù)： 電話：委托權(quán)限： □代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)； □接受詢(xún)問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利； □要求和參加聽(tīng)證；□提交和接收法律文書(shū)。
篇9：患者授權(quán)委托書(shū) 南陵縣醫(yī)院
患者授權(quán)委托書(shū)
委托人（患者本人）： 性別 年齡
身份證號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
本人于年月日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
□對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名： （手?。?年 月 日
受托人簽名：（手印） 年 月 日
篇10：患者授權(quán)委托書(shū)
患者授權(quán)委托書(shū)
姓名 住院號(hào) 我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工住作
單
位址_________________________________________________________ 委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________ __________________________
工
作住
單
位址_______________________________ 與委托人的關(guān)系__________________
聯(lián)
系
方
式_____________________________ 代理人簽字(印章)___________________________
年月日 時(shí)分
備注
醫(yī)院
科室_______________ 手術(shù)知情同意書(shū) 門(mén)診號(hào)________住院號(hào)_________
患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床, 術(shù)
前
診
斷
擬
診
為_(kāi)____________________________________________________ 建
議
擬
施_______________________________________________________手術(shù), 并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術(shù)治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________ 或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________ 年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書(shū),由委托書(shū)上患者指定的代理人簽名.
