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委托人姓名： 身份證號碼 ：
固定電話： 手機： 家庭住址：
受委托人姓名： 身份證號碼：
固定電話： 手機： 家庭住址：
與委托人關系：
現(xiàn)委托 _________ 作 為 代 理 人 ， 代 為 辦 理編 號 為___________________________的保險合同的理賠相關事宜。因本委托引起的任何法律及經(jīng)濟糾紛均與華夏人壽保險股份有限公司無關。
同意授權代理人的'代理權限為：
□1、辦理理賠申請
□2、受領理賠結(jié)論通知
□3、簽訂理賠協(xié)議
□4、受領給付款項
□5、 _________
委托期限自_______年___月___日開始,至_______年___月___日終止。
填寫說明：
1、 委托人同意委托的事項需委托人在權限選項前的方框內(nèi)打“√”。
2、 未授權的選項請用“×”劃去。
3、 勾選授權權限選項時不得涂改，涂改勾選的選項無效。
4、 其它委托權限請委托人在上列第5項中親筆填寫。
受委托人簽名： 委托人簽名：
年 月 日 年 月 日
