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委托人姓名:
受委托人姓名:_____ 性別:_____ 工作單位:_____ 住址:_____ 電話:_______________
現(xiàn)委托_____在我與 _____一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。
委托權限如下:
代為承認,放棄,變更訴訟請求,進行和解,提起反訴或者上訴等事項。
委托人:_______________
_____年_____月_____日
注:1、本委托書供公民當事人委托參加訴訟的'委托代理人用,委托人應按有關法律規(guī)定,寫明委托權限;
2、本件由委托人簽名或蓋章后提交人民法院。