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第一篇：醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)(5份);
2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書(shū)、死者戶(hù)口本;
3、 門(mén)診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;
4、 鑒定費(fèi)4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話(huà)
本人作為_(kāi)_______公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：
醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)
申請(qǐng)鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號(hào)
乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
單 位
聯(lián)系電話(huà)
住 址
身份證號(hào)
記?。悍彩骂A(yù)則立，不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴(yán)格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏，否則一定會(huì)出差錯(cuò)的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶，過(guò)半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)的，該股東的配偶可以成為該公司股東;
姓 名
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話(huà)
單 位
證 件 號(hào)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況
名 稱(chēng)
法人代表
電 話(huà)
機(jī)構(gòu)代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
代理人
姓 名
與機(jī)構(gòu)關(guān)系
聯(lián)系電話(huà)
單 位
證 件 號(hào)
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 之間的醫(yī)患
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)
療經(jīng)過(guò)、爭(zhēng)議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）
醫(yī)方簽字：
年 月 日 年 月 日
第二篇：醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)
申請(qǐng)人：
性別:__
出生年月:_年_月
民族：_族
工作單位:____
職業(yè):_____
住址:_________
聯(lián)系電話(huà):_______
被申請(qǐng)人：
單位名稱(chēng)：_______(要寫(xiě)全稱(chēng))
地址:______
聯(lián)系電話(huà):_______
法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名:_____
職務(wù):______
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
____年_月_日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的.理由。)
此致
_____縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：____
____年__月__日
第三篇：醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)
編號(hào)：____
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：___
法定代表人：___
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：___
郵政編碼：____
機(jī)構(gòu)代碼：____
鑒定申請(qǐng)：
代理人姓名：___
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：__
職業(yè)：____
職務(wù)：____
性別：___
身份證號(hào)：___
聯(lián)系電話(huà)：___
年齡：___
通訊地址：___
患者姓名：___
病案號(hào)：___
就診科室：___
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：___(公章)
代理人簽名：___
日期：_年_月_日
第四篇：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)
湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)：
茲有 醫(yī)療事故爭(zhēng)議案，（醫(yī)/患）方對(duì)市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》的鑒定結(jié)論不服。依其申請(qǐng)，特委托你會(huì)組織再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
經(jīng)辦部門(mén)及聯(lián)系人： 聯(lián)系地址及電話(huà)：
20 年 月 日
附：
1、市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》
鑒定結(jié)論為： 級(jí) 等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù) 責(zé)任
（ ）不構(gòu)成醫(yī)療事故
2、當(dāng)事人基本情況
患者姓名： 性別： 出生日期： 患方聯(lián)系人： 與患者的關(guān)系： 聯(lián)系地址及電話(huà)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 法定代表人： 醫(yī)方聯(lián)系人： 職務(wù)： 聯(lián)系地址及電話(huà)：
委托技術(shù)開(kāi)發(fā)合同
簽獨(dú)家委托書(shū)話(huà)術(shù)
技術(shù)開(kāi)發(fā)委托合同通用版
科技成果評(píng)價(jià)委托書(shū)
黑龍江城市規(guī)劃技術(shù)服務(wù)委托合同書(shū)
第五篇：醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)
編號(hào)：xxxx
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：xxx
法定代表人：xxx
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：xxx
郵政編碼：xxxx
機(jī)構(gòu)代碼：xxxx
鑒定申請(qǐng)：
代理人姓名：xxx
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：xx職業(yè)：xxxx職務(wù)：xxxx
性別：xxx身份證號(hào)：xxx聯(lián)系電話(huà)：xxx
年齡：xxx通訊地址：xxx
患者姓名：xxx病案號(hào)：xxx就診科室：xxx
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：xxxxxxxx
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：xxx(公章)
代理人簽名：xxx
日期：x年x月x日
