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第一篇：醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)

編號(hào)：_________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_________________________

法定代表人：___________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

郵政編碼：_____________________________

機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

鑒定申請(qǐng)：

代理人姓名：___________________________

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

性別：_________________________身份證號(hào)：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

年齡：_________________________通訊地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案號(hào)：___________________________就診科室：_________________________

委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：___________________________________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

代理人簽名：_______________________

日期：________年________月________日

第二篇：醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)

申請(qǐng)人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX，醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)。

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q：XXXXXXX(要寫(xiě)全稱)，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名:XXXXX，職務(wù):XXXXXX。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

XXXX年X月X日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：XXXX

XXXX年XX月XX日

附：證據(jù)材料XXXXXX