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尊敬的太平人壽保險(xiǎn)股份有限企業(yè)________分企業(yè)：

本人________委托________（身份證號(hào)碼：__________________）在____年__月__日至____年__月__日期間代為辦理保險(xiǎn)退保事宜（保單號(hào)：____________________）

本人同意款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行領(lǐng)取和支付，轉(zhuǎn)賬賬戶信息如下：

開(kāi)戶銀行_____________________賬戶名______________________

結(jié)算賬號(hào)_________________________________________________

本人/本企業(yè)已知曉，委托第三方辦理退保事宜可能產(chǎn)生資金安全及其他法律風(fēng)險(xiǎn)，本人/本企業(yè)在此確認(rèn)，受托人在貴企業(yè)為本人/本企業(yè)代辦的退保、收款業(yè)務(wù)及受托人簽字的任何協(xié)議均視為本人的行為，由此產(chǎn)生的一切后果和責(zé)任均由本人承擔(dān)。

授權(quán)人簽名：_________________________

證件類型：_________有效證件號(hào)碼：_____________________________

聯(lián)系電話：__________________________

簽字日期：__________________________