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——醫(yī)療糾紛

甲方：_________醫(yī)院 地址：_________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________

乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號(hào)碼：__________ 住址：_____________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼：_____________)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________ 。

2.(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。

7.乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9.本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_________(蓋章)

乙方：_________(簽字)(患者本人)

_________(患者父母)

_________(患者配偶)

_________(患者所有子女)

_________(委托代理人)

____年____月____日